Карта вызова: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Закрытая травма грудной клетки, закрытый перелом VI–VII ребер справа. Закрытый перелом костей левого предплечья со смещением отломков Ж, 31

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Сочетанная травма — одновременное повреждение двух и более анатомических областей (голова, шея, грудная клетка, живот, таз, позвоночник, конечности), при котором совокупность повреждений значительно увеличивает риск шока, полиорганной недостаточности и летального исхода.

МЕХАНИЗМ

Воздействие травмирующего фактора → одновременное повреждение нескольких анатомических областей → развитие кровопотери, нарушения дыхания, болевого синдрома и системной воспалительной реакции → нарушение микроциркуляции → травматический шок и полиорганная дисфункция.

КЛИНИКА

Этапы течения

Острый период (первые минуты – часы)

• Нарушение сознания различной степени.
• Признаки наружного или внутреннего кровотечения.
• Нарушение дыхания.
• Выраженный болевой синдром.
• Деформации конечностей.
• Нестабильность таза.
• Симптомы повреждения грудной клетки или живота.
• Развитие травматического шока.

Период ранних осложнений (первые 24–72 часа)

• Продолжающееся кровотечение.
• Острая дыхательная недостаточность.
• Коагулопатия.
• Гипотермия.
• Травматическая энцефалопатия.
• Полиорганная недостаточность.

Период поздних осложнений (после 3 суток)

• Инфекционные осложнения.
• Тромбоэмболические осложнения.
• Сепсис.
• Длительная дыхательная недостаточность.
• Последствия повреждения центральной нервной системы.

Особенности у детей

• Быстрое развитие шока при относительно небольшой кровопотере.
• Артериальная гипотензия появляется поздно и свидетельствует о тяжелой декомпенсации.
• Часто отсутствует соответствие между выраженностью внешних повреждений и тяжестью внутренних травм.
• Высокая вероятность сочетания черепно-мозговой и абдоминальной травмы.

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СМП

Анамнез

• Механизм и обстоятельства травмы.
• Высокоэнергетическое воздействие.
• Время получения травмы.
• Потеря сознания.
• Жалобы на боль в нескольких анатомических областях.
• Прием антикоагулянтов или антиагрегантов.
• Сопутствующие заболевания.
• Аллергологический анамнез.

Осмотр

• Первичная оценка по алгоритму ABCDE.
• Контроль проходимости дыхательных путей.
• Оценка дыхания и экскурсии грудной клетки.
• Поиск наружного кровотечения.
• Оценка гемодинамики и перфузии.
• Определение уровня сознания по шкале комы Глазго.
• Осмотр головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника и конечностей.
• Выявление нестабильности таза и деформаций костей.
• Оценка неврологического статуса.
• Повторная оценка жизненно важных функций в динамике.

NB

• Сочетанная травма предполагается до ее исключения у всех пациентов с тяжелым механизмом повреждения.
• Наиболее опасны скрытое внутреннее кровотечение и повреждение дыхательных путей.
• Отсутствие артериальной гипотензии не исключает компенсированный шок.
• Любое нарушение сознания рассматривается как проявление тяжелой черепно-мозговой травмы до исключения иной причины.
• Приоритет СМП — стабилизация витальных функций, временная остановка кровотечения, иммобилизация и максимально быстрая транспортировка в травмоцентр.
• Осмотр не должен задерживать эвакуацию пациента.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Политравма — сочетанная травма с развитием синдрома взаимного отягощения и выраженными нарушениями жизненно важных функций, часто сопровождается травматическим шоком.
• Изолированная травма — повреждение одной анатомической области без клинических признаков поражения других органов и систем.
• Множественная травма — несколько повреждений в пределах одной анатомической области (например, множественные переломы ребер или нескольких костей конечности).
• Комбинированная травма — повреждение, вызванное воздействием различных поражающих факторов (механического, термического, химического, радиационного и др.).
• Острое заболевание с вторичным падением (инсульт, инфаркт, синкопе) — клиническая картина определяется первичным заболеванием, а травматические повреждения являются следствием потери сознания.