Комбинированная травма. Закрытая травма правого предплечья, закрытый перелом костей правого предплечья со смещением отломков. Химический ожог правой кисти и предплечья II степени, площадь около 3% поверхности тела М, 38
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную жгучую боль в области правой кисти и предплечья, острую боль в области правого предплечья, деформацию, отёк, невозможность активных движений в правой руке.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 30 минут назад на производстве при обслуживании оборудования произошёл разрыв шланга высокого давления с гидравлической жидкостью, в результате чего получил удар струёй жидкости под давлением по правой руке с одновременным падением и ударом правым предплечьем о металлическую конструкцию. Сразу после происшествия почувствовал резкую боль в предплечье с деформацией, а также жгучую боль и покраснение кожи кисти и предплечья в зоне контакта с жидкостью. Окружающими проведено обильное промывание поражённой поверхности проточной водой в течение 15 минут. Иммобилизация предплечья не проводилась. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, правая рука приподнята и поддерживается здоровой рукой
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 98 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 98 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области правой кисти в зоне ожога
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате одномоментного воздействия двух различных по природе агентов: механической травмы предплечья при ударе о конструкцию и химического ожога кисти и предплечья агрессивной технической жидкостью под давлением. Площадь ожоговой поверхности — около 3% поверхности тела. Ожог II степени. Кровоснабжение пальцев правой кисти не нарушено, пульсация на лучевой артерии определяется.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: перелом костей правого предплечья, химический ожог правой кисти и предплечья
В средней трети правого предплечья определяется выраженный отёк, деформация в виде углового искривления. При пальпации — резкая локальная болезненность по передней и задней поверхностям предплечья на уровне средней трети, определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. На тыльной поверхности правой кисти и нижней трети предплечья определяется участок яркой гиперемии кожи с чёткими границами, выраженным отёком, множественными напряжёнными серозными пузырями диаметром от 0,5 до 2 см. Кожные покровы над зоной перелома предплечья (вне ожоговой поверхности) не повреждены, без ран. Активные движения в лучезапястном суставе и пальцах резко ограничены из-за боли и отёка. Чувствительность в зоне ожога снижена, на остальных участках кисти сохранена. Пульсация на лучевой артерии справа сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Комбинированная травма. Закрытый перелом костей правого предплечья со смещением отломков. Химический ожог правой кисти и предплечья II степени, площадь около 3% поверхности тела.
Код МКБ-10: T07