Ушиб глазного яблока и тканей глазницы

КЛИНИКА ОДНОЙ СТРОКОЙ

Тупая травма глаза + боль, снижение остроты зрения, двоение (диплопия), фотофобия, плавающие помутнения + наружный осмотр: периорбитальный отёк и гематома («синяк под глазом»), кровоизлияние в переднюю камеру (гифема) или под конъюнктиву, возможны деформация зрачка, смещение хрусталика, ограничение подвижности глаза, птоз, проптоз.

МЕХАНИЗМ

Тупая травма возникает при ударе тупым предметом (кулак, мяч, палка, ДТП, падение) или высокоскоростной частицей. Глазное яблоко ведёт себя как несжимаемая жидкостная структура, передавая ударную волну на все внутренние оболочки и структуры (механизмы coup, contre-coup, передне-задней компрессии). Повреждаются все анатомические структуры: веки, конъюнктива, роговица, радужка, хрусталик, стекловидное тело, сетчатка, зрительный нерв и костные стенки орбиты. Кровоизлияние и отёк мягких тканей глазницы при тяжёлой травме могут вызвать повышение внутриорбитального давления (орбитальный компартмент-синдром) с риском ишемии зрительного нерва и необратимой потери зрения.

КЛИНИКА

Лёгкая степень контузии:

• Отёк век и периорбитальная гематома («чёрный глаз»), может распространяться на оба века.
• Субконъюнктивальное кровоизлияние (гиперемия и кровоизлияние под конъюнктиву).
• Эрозии роговицы, точечные эпителиальные дефекты.
• Снижение остроты зрения от минимального до умеренного.
• Светобоязнь (фотофобия), слезотечение.

Среднетяжёлая степень контузии:

• Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза) – видимый уровень крови между роговицей и радужкой.
• Травматический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела) с миозом, болью и светобоязнью.
• Травматический мидриаз (стойкое расширение зрачка) из-за пареза сфинктера зрачка, деформация зрачка.
• Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) – внезапное ухудшение зрения, плавающие помутнения.
• Ограничение подвижности глазного яблока, диплопия (двоение) при повреждении глазодвигательных мышц.
• Снижение остроты зрения более выраженное.

Тяжёлая степень контузии:

• Разрыв склеры (глобус-разрыв) без внешнего ранения – деформация глазного яблока, гипотония, выраженное снижение зрения, возможно выпадение внутренних оболочек.
• Травматическая катаракта (помутнение хрусталика) – может развиться остро или через несколько дней/недель.
• Вывих или подвывих хрусталика (смещение в переднюю камеру или стекловидное тело).
• Отслойка сетчатки – внезапное появление «шторки», вспышек света, множественных мушек.
• Травматическая оптическая нейропатия – повреждение зрительного нерва, резкое необратимое снижение зрения.
• Перелом стенок орбиты («blow-out» перелом) – энофтальм (западение глаза), ограничение взора вверх, диплопия.
• Орбитальный компартмент-синдром (ретробульбарная гематома) – проптоз (выстояние глазного яблока), напряжённое глазное яблоко при пальпации, офтальмоплегия, быстрое снижение зрения.

Особенности у детей:

• Тупая травма глаза у детей встречается часто, особенно при занятиях спортом и подвижных играх.
• Дети не всегда могут чётко предъявить жалобы, диагноз может быть установлен с задержкой.
• Тяжёлые повреждения (отслойка сетчатки, разрыв склеры) возможны даже при минимальных внешних признаках травмы.
• У детей более высокий риск развития амблиопии («ленивый глаз») при длительном нарушении зрения.
• Необходим высокий индекс подозрения на неслучайную травму (жестокое обращение) при подозрительных обстоятельствах.

ДИАГНОСТИКА (НА ЭТАПЕ СМП)

Анамнез:

• Механизм травмы (удар кулаком, мячом, падение, ДТП, удар высокоскоростной частицей, удар при работе с инструментом).
• Время травмы.
• Характер и динамика жалоб (боль, снижение зрения, двоение, «мушки», вспышки, «шторка»).
• Наличие сопутствующей травмы (голова, лицо, другие органы).
• Использование средств защиты (очки, маска) на момент травмы.
• Приём антикоагулянтов, антиагрегантов (риск кровоизлияний).

Осмотр:

• Наружный осмотр и пальпация: отёк и гематома век, деформация глазной щели, птоз, проптоз (выстояние) или энофтальм (западение), крепитация при переломе стенок орбиты, пальпаторная болезненность костных краёв орбиты.
• Оценка зрительных функций: острота зрения (попросить назвать количество пальцев, прочитать текст, различить свет), поля зрения (ориентировочно – пальцем от периферии к центру), цветоощущение (красный – наиболее раним).
• Зрачковые реакции: форма, размеры, симметричность, прямая и содружественная реакция на свет (относительный афферентный зрачковый дефект – признак повреждения зрительного нерва).
• Оценка подвижности глазного яблока: движения во всех направлениях, ограничение, боль при движении, диплопия.
• Осмотр переднего отрезка (боковое освещение, при возможности): конъюнктива (гиперемия, кровоизлияние, хемоз), роговица (прозрачность, эрозии, инородные тела), передняя камера (глубина, наличие крови – гифема), радужка (форма, реакция на свет, разрывы), хрусталик (прозрачность, положение).

Красные флаги (требуют экстренной госпитализации / немедленного осмотра офтальмологом):

• Подозрение на разрыв глазного яблока (открытое ранение): деформация глаза, гипотония, выпадение внутренних оболочек, зрачок в виде «замочной скважины», истечение внутриглазной жидкости. Осмотр немедленно прекратить, наложить жёсткий щиток.
• Орбитальный компартмент-синдром (ретробульбарная гематома): проптоз, напряжённое глазное яблоко, офтальмоплегия, быстро прогрессирующее снижение остроты зрения.
• Прогрессирующее снижение остроты зрения или светоощущение.
• Гифема (кровь в передней камере): особенно при уровне крови >50% камеры или повышении внутриглазного давления.
• Внутриглазное инородное тело (подозрение по механизму травмы).
• Перелом стенок орбиты с диплопией, энофтальмом, ограничением подвижности.
• Отслойка сетчатки (жалобы на «шторку», вспышки).
• Травма у ребёнка с подозрением на неслучайный характер (несоответствие механизма травмы и тяжести повреждения).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Открытое (проникающее) ранение глазного яблока: рана склеры/роговицы, выпадение внутренних оболочек, гипотония, зрачок деформирован, есть внешнее ранение (в отличие от контузии).
• Проникающее ранение с инородным телом: наличие входного отверстия, при осмотре может быть видно инородное тело, рентген/КТ – внутриглазное инородное тело.
• Перелом костей орбиты: энофтальм, ограничение подвижности глаза, диплопия, пальпаторная болезненность костных краёв, крепитация, КТ – линия перелома.
• Острый иридоциклит (без травмы): боль, светобоязнь, миоз, преципитаты на эндотелии роговицы, но нет гематомы и отёка век, нет анамнеза травмы.
• Острый приступ глаукомы: мидриаз, отёк роговицы, тошнота, рвота, высокое внутриглазное давление (>40 мм рт.ст.), нет гематомы.
• Ретробульбарный неврит (оптическая нейропатия): снижение остроты зрения, зрачковый дефект, но нет внешних признаков травмы, нет гематомы.
• Гематома век без внутриглазного повреждения: только периорбитальный отёк и гематома, острота зрения и подвижность глаза сохранены, нет гифемы, гемофтальма и других внутриглазных повреждений.