Ушиб левого глазного яблока. Гифема М, 27
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в левом глазу, снижение зрения, слезотечение, светобоязнь, ощущение "тумана" перед глазом.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 1 часа назад во время игры в футбол получил удар мячом в область левого глаза. Сразу после удара почувствовала резкую боль, снижение зрения, появилось слезотечение. Тошноты, рвоты не было, потери сознания не отмечал. Хронических заболеваний глаз не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 84 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 84 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 122/78 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: снижено на левый глаз (со слов, видит "как в тумане", предметы различает), на правом глазу — без изменений
Зрачки: D = S, обычного размера, форма правильная
Фотореакция: живая, симметричная, слева сопровождается усилением боли
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Тупая травма (ушиб) левого глазного яблока вследствие удара мячом — типичный спортивный механизм закрытой контузионной травмы глаза. Признаков открытой травмы глазного яблока (нарушения целостности оболочек, деформации зрачка вследствие раны, истечения внутриглазной жидкости) на момент осмотра не выявлено. Снижение зрения обусловлено кровоизлиянием в переднюю камеру (гифемой). Тонус глазного яблока при пальпации не снижен, что также свидетельствует против открытой травмы. Требуется исключение сопутствующих повреждений (разрыва сетчатки, подвывиха хрусталика, перелома стенок орбиты) при осмотре офтальмологом.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушиб левого глазного яблока
Левый глаз: умеренный отёк век, кровоподтёк в области нижнего века. Смешанная инъекция конъюнктивы, субконъюнктивальное кровоизлияние в наружном квадранте. Роговица прозрачна, без видимых повреждений эпителия. В передней камере определяется горизонтальный уровень крови (гифема), занимающий около одной трети объёма камеры. Зрачок правильной округлой формы, несколько расширен по сравнению с правым, реакция на свет вялая. Глазное яблоко при пальпации через веко — тонус не снижен, симметричен с правым глазом. Признаков раны глазного яблока, истечения внутриглазной жидкости не выявлено. Правый глаз без патологии: конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачна, передняя камера прозрачна, зрачок правильной округлой формы, реакция на свет живая.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 84 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Ушиб левого глазного яблока. Гифема.
Код МКБ-10: S05.1