Вирусная кишечная инфекция. Эксикоз I степени. 6 лет (A08.4)

Вирусная кишечная инфекция. Эксикоз I степени.

на момент осмотра жалобы на многократный жидкий стул, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела, жажду, общую слабость, снижение аппетита.

Со слов матери, ребенок заболел около 18 часов назад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,2 °C, появления тошноты. Через 2 часа возникла рвота съеденной пищей в объеме около 150 мл. В последующие 10 часов отмечался жидкий стул до 5 раз, водянистый, без примеси крови, с небольшим количеством слизи. Ухудшение состояния мать связать ни с чем не может. Подобный эпизод кишечной инфекции отмечался в возрасте 4 лет, протекал в легкой форме, госпитализация не потребовалась, наступило выздоровление. Самостоятельно давали раствор для пероральной регидратации, парацетамол в возрастной дозировке. В поликлинику не обращались.

Ребенок от II беременности, II родов, беременность протекала без осложнений, роды своевременные, через естественные родовые пути. Наблюдается педиатром регулярно. Профилактические прививки выполнены согласно национальному календарю. Хронические заболевания не выявлены. Постоянной терапии не получает. Поликлинику посещает по графику профилактических осмотров. Последний осмотр педиатра — около 3 месяцев назад.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал. Отмечали контакт с ребенком с установленным диагнозом вирусная кишечная инфекция, ребенок в удовлетворительном состоянии, получает назначенную терапию дома.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное — удерживает голову неподвижно

Кожные покровы: чистые, умеренно влажные, физиологической окраски.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: отсутствуют.

Отеки: не выявлены.

t°С: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы, дополнительных дыхательных шумов не выслушивается.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 88 уд/мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 88 уд/мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов матери около 105–115/65–75 мм рт. ст.

Максимальное АД: не отмечалось.

Тоны сердца: ясные, выслушиваются во всех точках.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: не определяется.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажность умеренно снижена

Налёт: обложен белым налетом

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области.

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: однократная, пищевым содержимым, объем около 150 мл.

Стул: 5 раз за последние сутки, жидкий, с небольшим количеством слизи, без крови и гноя.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное.

Контакт: контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности по возрасту

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная по взрасту

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая и пяточно-коленная — выполняет, в позе Ромберга устойчива

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: олигурия (уменьшение количества мочеиспусканий со слов матери).

Цвет мочи: тёмно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: отсутствуют.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Педикулез: нет

Кожные покровы бледно-розовые, несколько сухие. Тургор кожи незначительно снижен — кожная складка расправляется быстро. Видимые слизистые оболочки умеренно сухие, губы суховатые. Язык слегка сухой, обложен белым налетом. Слезоотделение сохранено, глаза обычной конфигурации, не запавшие. Отмечается жажда. Диурез незначительно снижен со слов матери. Гемодинамика стабильная. Клинические признаки соответствуют легкой дегидратации (эксикоз I степени).

Видимых повреждений нет.

ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию

Глюкометрия: 5,6 ммоль/л

Сатурация: в комплексе диагностического поиска

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.