Подвывих шейного позвонка (S13.1)

Подвывих шейного позвонка

На момент осмотра жалобы на постоянную слабую ноющую боль в шейном отделе позвоночника, усиливающуюся при попытке движения головой, ограничение подвижности шеи, чувство напряжения в затылочной области.

Со слов пациентки, около 40 минут назад во время прыжков на батуте произошло неудачное приземление с резким сгибанием шеи вперед. Сразу появилась выраженная боль в шее, самостоятельно прекратила физическую активность. Обстоятельство произошедшего помнит, потери сознания не было. Самостоятельно не лечилась, обезболивающие препараты не принимала. В поликлинику не обращалась. Подобных эпизодов ранее не отмечала, травм шейного отдела не было. Ухудшение состояния связывает с травматическим воздействием при прыжке.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Менархе с 12 лет, менструальный цикл регулярный. Последняя менструация около 2 недель назад, протекала без выраженного болевого синдрома.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное — удерживает голову неподвижно

Кожные покровы: чистые, умеренно влажные, физиологической окраски.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: отсутствуют.

Отеки: не выявлены.

t°С: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы, дополнительных дыхательных шумов не выслушивается.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 88 уд/мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 88 уд/мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов матери около 105–115/65–75 мм рт. ст.

Максимальное АД: не отмечалось.

Тоны сердца: ясные, выслушиваются во всех точках.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: не определяется.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный чистый

Налёт: нет

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена, край по реберной дуге.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: нет

Стул: оформленный, коричневый, один раз в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное.

Контакт: контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая и пяточно-коленная — выполняет, в позе Ромберга устойчива

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: отсутствует.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: отсутствуют.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Педикулез: нет

Область шеи и надплечий без видимых повреждений кожных покровов, кожные покровы целостные, гематом, ссадин, ран не выявлено. Видимых телесных повреждений нет. Положение головы вынужденное, с умеренным наклоном и ограничением активных движений. При пальпации в проекции шейного отдела позвоночника на уровне C3–C5 определяется локальная болезненность, более выраженная паравертебрально справа, мышечный спазм длинных мышц шеи. Остистые отростки шейных позвонков пальпируются, резкой деформации не определяется. Осевая нагрузка на шейный отдел болезненна. Активные и пассивные движения в шейном отделе резко ограничены за счет болевого синдрома. Иррадиации боли в верхние конечности нет. Чувствительных и двигательных нарушений в руках не выявлено, пульсация периферических артерий верхних конечностей сохранена, симметричная. Других видимых повреждений нет.

ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

Сатурация: в комплексе диагностического поиска

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.