Payload Logo

ОТРАВЛЕНИЕ НПВС (T39)

Author

admin

Date Published

Препарат

Токсическая доза

Органы-мишени

Ключевые клинические особенности

Специфические риски

Ибупрофен

>100 мг/кг (легкое)
>400 мг/кг (тяжелое)

ЖКТ, ЦНС, почки

Относительно безопасен.

Тошнота, рвота, боли в животе.

Сонливость, нистагм.

Редко — кома/судороги (при экстремальных дозах).

Метаболический ацидоз (при очень тяжелых отравлениях).

Диклофенак

>25 мг/кг

Печень, ЖКТ, почки

Выраженная боль в эпигастрии.

Риск кровотечений.

Гепатотоксичность (желтуха, ↑АЛТ/АСТ).

Головная боль, головокружение.

Фульминантный гепатит (редко, но возможен).

ОПН.

Кеторолак

>40 мг/сут (хронически)
>200 мг (остро)

ЖКТ, почки

Самый ульцерогенный из НПВС!

Высокий риск ЖК-кровотечений.

Боли в животе, мелена, рвота "кофейной гущей".

ОПН (обратимая).

Острое повреждение почек (за счет вазоконстрикции).

Кровотечения.

Нимесулид

>5-10 мг/кг

Печень

Тошнота, рвота, боли в животе.

Гепатотоксичность (в т.ч. отсроченная).

Гипотермия.

Сонливость.

Гепатотоксичность (выше, чем у других НПВС).

Индометацин

>50 мг (дети)
>200 мг (взрослые)

ЦНС, ЖКТ, почки

Тяжелая головная боль (пульсирующая, лобная).

Судороги (особенно у детей).

Атаксия, нистагм.

Выраженные ЖКТ-симптомы.

Нейротоксичность (судороги, кома).

ОПН.

Кетопрофен

>100 мг/кг

ЖКТ, ЦНС

Тошнота, рвота, боли в животе.

Сонливость, атаксия.

Редко — судороги.

Фотосенсибилизация (не для СМП).

Мелоксикам

>0.5 мг/кг

ЖКТ, почки

Длительное действие (T½ = 20 ч).

Тошнота, рвота, боли в животе.

Риск ОПН (дегидратация + ингибирование ЦОГ-2).

Пролонгированная токсичность (наблюдение >24 ч).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

>150 мг/кг (легкое)
>300 мг/кг (тяжелое)

ЦНС, дыхательный центр, печень, кровь

Тиннитус (ранний признак).

Гипервентиляция, тахипноэ.
Смешанные КЩР (алкалоз → ацидоз).

Гипертермия.

Кровотечения.

Отек легких (некардиогенный).

Отек мозга.

Гипогликемия/гипергликемия.

Парацетамол

>7.5 г/сут взрослые
>150 мг/кг дети

Печень 

(центродолевой некроз)

"Светлый промежуток" (24-48 ч без симптомов).

Затем: боли в правом подреберье, желтуха, печеночная энцефалопатия.

Фульминантная печеночная недостаточность (3-5 сутки).

ОПН (гепаторенальный синдром).

Анальгин (метамизол)

>5 г

Кровь, ЦНС, ССС

Гипотермия.

Судороги.

Коллапс, кома.

Риск агранулоцитоза (отсроченно).

Агранулоцитоз (не в первые часы).

Анафилаксия.

САЛИЦИЛАТЫ (Аспирин)

Механизм: Стимуляция дыхательного центра → респираторный алкалоз (ранняя фаза) → разобщение окислительного фосфорилирования → метаболический ацидоз с высоким анионным промежутком (поздняя фаза), нарушение свертываемости, отек легких.

Клиника (стадийность)

Легкая/средняя степень (ранняя):

  • Тошнота, рвота, боли в эпигастрии
  • Шум в ушах (тиннитус) — специфический ранний признак! 
  • Головокружение, потливость
  • Тахипноэ, гипервентиляция (дыхательный алкалоз)
  • Гипертермия (особенно у детей)

Тяжелая степень (поздняя):

  • Спутанность сознания, возбуждение, делирий → кома
  • Судороги
  • Выраженная гипертермия (до 40°С и выше) 
  • Нарушения ритма сердца 
  • Отек легких (некардиогенный)
  • Кровотечения (гипопротромбинемия, нарушение функции тромбоцитов)
  • Метаболический ацидоз (смешанный — лактат + кетоны + салицилаты)
  • Олигурия, почечная недостаточность
  • Гипогликемия или гипергликемия

Фазы отравления (классические):

  1. Фаза I (первые 6-12 ч): Тошнота, рвота, гипервентиляция, дыхательный алкалоз
  2. Фаза II (12-24 ч): Компенсаторная фаза — метаболический ацидоз на фоне продолжающегося алкалоза
  3. Фаза III (24+ ч): Декомпенсированный метаболический ацидоз, гипертермия, кома, полиорганная недостаточность

Анамнез

  • Прием аспирина (случайный детский, суицид, хроническая передозировка у пожилых)
  • Наличие в доме салицилатсодержащих препаратов
  • Хронические боли, лечение артрита

ПАРАЦЕТАМОЛ (Ацетаминофен)

Механизм: Накопление токсичного метаболита NAPQI при истощении запасов глутатиона → центродолевой некроз печени (зона 3 ацинуса). Поражение почек (возможно).

Клиника (стадийность течения)

Коварство: первые 24 ч — неспецифичны, м.б. бессимптомно!

Стадия I (0-24 ч):

  • Тошнота, рвота, слабость, потливость 
  • Бледность, анорексия
  • При очень тяжелых отравлениях: сонливость, кома, ацидоз (редко в первые часы)

Стадия II (24-72 ч):

  • Мнимое улучшение (субъективно легче)
  • Появляются боли в правом подреберье (увеличение печени)
  • ↑ АЛТ, АСТ, ЛДГ (лабораторно — в стационаре)
  • Олигурия

Стадия III (72-96 ч):

  • Фульминантная печеночная недостаточность
  • Желтуха
  • Коагулопатия (кровотечения)
  • Печеночная энцефалопатия (сонливость → кома)
  • Гипогликемия
  • ОПН (гепаторенальный синдром)
  • Метаболический ацидоз

Стадия IV (4-14 дней): Разрешение (при выживании) или смерть от полиорганной недостаточности.

Анамнез

  • Прием парацетамола (суицидальная попытка — часто у подростков)
  • Комбинированные препараты от простуды (терафлю, колдрекс и др. — содержат парацетамол)
  • Хронический алкоголизм (истощение глутатиона) — фактор риска
  • Прием препаратов — индукторов CYP2E1 (рифампицин, фенитоин, фенобарбитал)

ПИРАЗОЛОНЫ (Анальгин/Метамизол)

Механизм: Нейротоксическое действие, вазодилатация, гемотоксическое действие (агранулоцитоз — идиосинкразия).

Клиника

Острое отравление:

  • Тошнота, рвота
  • Головокружение, шум в ушах
  • Сонливость, делирий
  • Гипотермия
  • Тахикардия, одышка
  • Судороги (клонико-тонические)
  • Коллапс, кома

Специфические реакции (идиосинкразия):

  • Агранулоцитоз (лихорадка, ангина, стоматит) — развивается не сразу, а через дни/недели
  • Аллергические реакции: сыпь, отек Квинке, анафилаксия
  • Бронхоспазм (особенно у аспирин-чувствительных)

Анамнез

  • Прием анальгина (часто в комбинации с другими препаратами)
  • Инъекционные формы (суицид, наркомания)


ДРУГИЕ НПВС (Ибупрофен, Диклофенак, Кеторолак, Нимесулид)

Механизм: Ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 → нарушение синтеза простагландинов → поражение ЖКТ, почек, редко ЦНС .

Клиника

Основные проявления (первые 4 ч):

  • Тошнота, рвота, диарея 
  • Боли в животе, желудочно-кишечные кровотечения
  • Головокружение, сонливость
  • Нистагм, диплопия
  • Шум в ушах

Тяжелое отравление (редко, при массивных дозах):

  • Угнетение сознания, кома
  • Судороги (особенно у детей)
  • ОПН (ишемическая, токсическая) 
  • Гипотензия 
  • Метаболический ацидоз
  • Нарушения свертываемости
  • Бронхоспазм

Признаки кровотечения:

  • Мелена, рвота "кофейной гущей"
  • Бледность, тахикардия, ↓ АД

Особенности отдельных препаратов:

ПрепаратОсобенность

Ибупрофен

Относительно безопасен, тяжелые отравления при >400 мг/кг

Диклофенак

Высокий риск гепатотоксичности

Кеторолак

Выраженное ульцерогенное действие

Индометацин

Тяжелые головные боли, судороги (особенно у детей)

Нимесулид

Гепатотоксичность

Анамнез

  • Прием НПВС (безрецептурный доступ, случайный у детей)
  • Хронические боли, артриты
  • Язвенная болезнь в анамнезе (фактор риска кровотечений)


ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (базисные)

ПЕНИЦИЛЛАМИН

Механизм: Хелатирование металлов, иммуносупрессия.

Клиника передозировки:

  • Тошнота, рвота, анорексия
  • Головная боль, слабость
  • Сыпь, зуд
  • Гематурия, протеинурия
  • Агранулоцитоз, тромбоцитопения
  • Потеря вкуса

ЛЕФЛУНОМИД

Механизм: Ингибитор синтеза пиримидинов.

Клиника:

  • Диарея, тошнота
  • Гепатотоксичность
  • Гипертензия
  • Периферическая нейропатия
  • Алопеция

ХЛОРОХИН (делагил, плаквенил)

Механизм: Нарушение лизосомальной функции, хинидиноподобный эффект на сердце.

Клиника (опасно!):

  • Тошнота, рвота
  • Головная боль, сонливость
  • Нарушения зрения (диплопия, нечеткость)
  • Кардиотоксичность: ↓ АД, нарушения проводимости, желудочковые аритмии, остановка сердца
  • Судороги, кома
  • Гипокалиемия