Отравления противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами (T42)

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

1. Карбамазепин + расширение QRS / аритмии — тяжелая кардиотоксичность
2. Вальпроаты + кома + ацидоз + гипераммониемия — показан гемодиализ (уровень >800 мг/л)
3. Барбитураты + ЧДД < 8/мин — немедленная поддержка дыхания
4. Фенитоин (в/в) + брадикардия/гипотензия — токсичность пропиленгликоля
5. Любые противосудорожные + судороги — парадоксальный эффект (карбамазепин, ламотриджин, вальпроаты)
6. Противопаркинсонические + галлюцинации + миоклонус — дофаминовая токсичность

ПРОИЗВОДНЫЕ ГИДАНТОИНА (Фенитоин)

Механизм: Блокада натриевых каналов, стабилизация нейрональных мембран. Токсичность может быть связана как с самим фенитоином, так и с растворителем пропиленгликолем (в в/в форме) .

Клиника

Легкая/средняя степень :

• Нистагм (горизонтальный, вертикальный)
• Атаксия, дизартрия
• Диплопия, нечеткость зрения
• Тошнота, рвота
• Гипергликемия
• Хореоатетоидные движения 
• Спутанность, возбуждение

Тяжелая степень :

• Сопор, кома
• Угнетение дыхания
• Судороги (редко, требуют исключения других причин)
• Гипотензия (особенно при быстром в/в введении)
• Нарушения проводимости (брадикардия, блокады) — за счет пропиленгликоля 
• Асистолия (при быстром в/в введении)

Хроническая интоксикация:

• Мозжечковая атаксия (может быть необратимой)
• Нистагм
• Когнитивные нарушения
• Мегалобластная анемия (дефицит фолатов)
• Остеомаляция
• Гирсутизм, гиперплазия десен

Анамнез

• Прием фенитоина (противосудорожная терапия)
• В/в введение (ятрогенная передозировка)
• Изменение дозы, взаимодействие с другими препаратами

ИМИНОСТИЛЬБЕНЫ (Карбамазепин)

Механизм: Блокада натриевых каналов, антихолинергический эффект, усиление ГАМК-ергического торможения. В токсических дозах — холинолитический синдром .

Клиника

Легкая/средняя степень :

• Нистагм, атаксия, диплопия
• Мидриаз (расширение зрачков)
• Синусовая тахикардия
• Дискинезии
• Сонливость, оглушение
• Тошнота, рвота

Тяжелая степень :

• Глубокая кома
• Судороги (миоклонии, генерализованные)
• Угнетение дыхания (вплоть до апноэ)
• Гипертермия
• АВ-блокада, расширение QRS, удлинение QT 
• Желудочковые аритмии
• Гипотензия
• Антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, гипертермия, задержка мочи, снижение перистальтики)

Особенности :

• Всасывание замедленное и непредсказуемое — симптомы могут нарастать в течение нескольких часов или даже дней!
• Токсичность при уровне >20 мг/л (85 мкмоль/л), тяжелая — >30-40 мг/л (127-169 мкмоль/л)
• Карбамазепин — лидирующая причина тяжелых отравлений среди противосудорожных 

Анамнез

• Прием карбамазепина (эпилепсия, невралгия тройничного нерва, биполярное расстройство)
• Пролонгированные формы (риск позднего нарастания симптомов)

БАРБИТУРАТЫ

Механизм: Усиление ГАМК-ергического торможения, угнетение ретикулярной формации, дыхательного и сосудодвигательного центров.

Клиника

Классическая триада барбитурового отравления:

1. Угнетение сознания (сонливость → сопор → глубокая кома)
2. Угнетение дыхания (брадипноэ → периодическое дыхание → апноэ)
3. Сердечно-сосудистая недостаточность (гипотензия, шок)

Неврологические:

• Сужение зрачков (при тяжелой гипоксии — мидриаз)
• Ослабление фотореакции
• Мышечная гипотония
• Угнетение сухожильных рефлексов
• Гипотермия

Дыхательные:

• Брадипноэ (ЧДД 4-8/мин)
• Поверхностное дыхание
• Периодическое дыхание (Чейна-Стокса)
• Цианоз
• Ателектазы, аспирационная пневмония
• Отек легких

Сердечно-сосудистые:

• Гипотензия (вазодилатация + угнетение миокарда)
• Тахикардия (компенсаторная) или брадикардия (терминальная)
• Снижение периферического сопротивления

Кожные:

• Буллезные дерматозы ("барбитуровые пузыри") — на участках давления

Метаболические:

• Гипотермия
• Метаболический ацидоз
• Гипогликемия (редко)

Анамнез

• Суицидальные попытки
• Хроническое злоупотребление (наркомания)
• Ятрогения

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ

Механизм: Усиление ГАМК-ергического торможения, седативный, снотворный, миорелаксирующий эффект.

Клиника

Легкая/средняя степень:

• Сонливость, вялость
• Атаксия, дизартрия
• Мышечная гипотония
• Нистагм (редко)
• Спутанность

Тяжелая степень (редко, чаще при комбинации с алкоголем/опиоидами):

• Глубокая кома
• Угнетение дыхания (брадипноэ, апноэ)
• Гипотензия (вазодилатация)
• Гипотермия
• Угнетение рефлексов

Особенности:

• Изолированная передозировка бензодиазепинов редко приводит к тяжелому угнетению дыхания
• Опасны комбинации с алкоголем, опиоидами, барбитуратами
• Длительность действия зависит от препарата (короткие — мидазолам, длинные — диазепам, феназепам)

Анамнез

• Прием транквилизаторов/снотворных
• Суицидальные попытки
• Хроническое злоупотребление

ВАЛЬПРОАТЫ (Вальпроевая кислота)

Механизм: Увеличение ГАМК, блокада натриевых каналов, нарушение метаболизма аммиака, жиров, углеводов .

Уникальный синдром вальпроатовой интоксикации 

Метаболические нарушения:

• Гипернатриемия
• Метаболический ацидоз (с высоким анионным промежутком)
• Гипокальциемия
• Гипогликемия (нарушение глюконеогенеза в печени)
• Гипераммониемия (энцефалопатия)
• Повышение печеночных трансаминаз

Неврологические:

• Угнетение сознания (от сонливости до глубокой комы)
• Миоз (сужение зрачков — может имитировать опиоидное отравление!) 
• Энцефалопатия
• Отек мозга
• Судороги (парадоксально)

Другие:

• Гипотензия
• Тахикардия
• Угнетение дыхания
• ОПН
• Панкреатит
• Миелосупрессия (тромбоцитопения)

Тяжесть:

• Тяжелое отравление: уровень >800 мг/л (5544 мкмоль/л) — показан гемодиализ 

Анамнез

• Прием вальпроатов (эпилепсия, биполярное расстройство)
• Пролонгированные формы

ДРУГИЕ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ (Ламотриджин, Топирамат, Габапентин, Прегабалин)

ЛАМОТРИДЖИН

Механизм: Блокада натриевых каналов, ингибирование высвобождения глутамата .

Клиника :

• Атаксия, нистагм, диплопия
• Сонливость, оглушение
• Судороги (парадоксальные)
• Гипертонус
• Расширение QRS, нарушения проводимости (блокада натриевых каналов)
• Гипокалиемия
• Тошнота, рвота

ТОПИРАМАТ

Механизм: Блокада натриевых каналов, усиление ГАМК, ингибирование карбоангидразы.

Клиника :

• Угнетение ЦНС (спутанность, сонливость)
• Атаксия, дизартрия
• Слабость, тремор
• Клонус
• Судороги
• Метаболический ацидоз (ингибирование карбоангидразы)
• Гипертермия

ГАБАПЕНТИН / ПРЕГАБАЛИН

Механизм: Связывание с α2-δ субъединицей кальциевых каналов, уменьшение высвобождения нейротрансмиттеров.

Клиника :

• Сонливость, седация
• Головокружение, атаксия
• Диплопия
• Тремор
• Дизартрия
• Тахикардия
• Гипотензия (редко) или гипертензия (редко)
• Диарея

ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

АМАНТАДИН

Механизм: Усиление высвобождения дофамина, NMDA-антагонист, антихолинергический эффект.

Клиника :

• Нарушение сознания (спутанность → кома)
• Миоклонус
• Галлюцинации
• Атаксия
• Антихолинергический синдром (мидриаз, тахикардия, сухость кожи, задержка мочи)

Факторы риска :

• Пожилой возраст
• Почечная недостаточность (выведение через почки)
• Дублирование назначений (несколько врачей)

ПРАМИПЕКСОЛ

Механизм: Агонист дофаминовых D2-рецепторов.

Клиника передозировки :

• Зрительные галлюцинации
• Ажитация, возбуждение
• Миоклонус
• Атаксия, головокружение
• Тахикардия
• Задержка мочи (усиление фоновой)
• Гипервигилия, затруднение фокусировки внимания
• Удлинение периода полувыведения (в сообщении о случае — 18 ч) 

ЛЕВОДОПА

Механизм: Предшественник дофамина.

Клиника:

• Дискинезии (хореоатетоз, дистония)
• Психоз (галлюцинации, паранойя)
• Тахикардия, аритмии
• Ортостатическая гипотензия
• Тошнота, рвота
• Мидриаз