Панкреатит (K85.9)

Острый панкреатит

На интенсивную боль в верхних отделах живота с локализацией в эпигастральной области, опоясывающего характера, с иррадиацией в спину, левое подреберье, многократная рвота без облегчения; сухость во рту; вздутие живота; общая слабость.

Считает себя больным с ___ , когда после погрешности в диете (употребление жирной, жареной пищи), приема алкоголя, спустя 6 часов появились интенсивные боли в верхних отделах живота. Боль возникла остро, быстро нарастала, носит постоянный, выраженный характер, преимущественно в эпигастральной области, с распространением в спину, левое подреберье. Самостоятельно принимал анальгетики, спазмолитики без существенного эффекта. На фоне болевого синдрома присоединились тошнота, многократная рвота желудочным содержимым (5 раз, последний эпизод 20 минут назад), не приносящая облегчения, сухость во рту, общая слабость. Аппетит отсутствует. Отмечает вздутие живота, кашицеобразный стул 2 раза. Ранее подобные эпизоды отмечал при нарушении диеты, проходил стационарное лечение. В связи с нарастанием болевого синдрома, сохраняющейся рвотой и отсутствием эффекта от самостоятельного лечения обратился за экстренной медицинской помощью, вызвал бригаду СМП.

ЖКБ, хронический гастрит, злоупотребление алкоголем

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное, глубина по шкале Глазго 15 баллов.

Положение: активное

Кожные покровы: влажные, обычной окраски

Сыпь: нет

Зев: чистый, бледно-розовый

Миндалины: чистые, бледно-розовые, не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, безболезненны

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 36,6

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в мин.,

Одышка: нет

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 90 в мин, ритмичный

Наполнение: удовлетворительное

ЧСС: 90 в мин.

Дефицит пульса: 0

АД: 140/80 мм. рт. ст.

Привычное: 120/80 мм. рт. ст.

Максимальное: не знает  

Тоны сердца: звучные

Шумы сердца: нет

Проводится: нет

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный

Налет: обложен белым налетом

Ориентирован: по средней линии

Повреждения: нет  

Живот: форма правильная, болезненный в левом подреберье, напряжен в левом подреберье.

Положительные симптомы: Мейо–Робсона, Керте, Воскресенского, Раздольского, Кача, Грея–Тернера, Куллена, Шоффара, Дежардена (выбрать из наличия)

Перистальтика: ослаблена

Печень: не увеличена

Селезенка: не пальпируется

Рвота: 5 раз пищей

Стул: кашицеобразный, коричневый, без патологических примесей, 2 раза

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: бесспокойное

Контакт: сохранен, ориентирован

Чувствительность: D=S, сохранена

Речь: внятная

Зрение: не нарушено

Зрачки: OD = OS, нормальные

Фотореакция: живая

Нистагм: нет

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц отсутствует, симптом Кернига отрицательный, симптом Брудзинского отрицательный

Патологические симптомы: патологических рефлексов нет

Очаговые симптомы: нет

Координаторные пробы: пальце-носовую пробу выполняет без промахивания, пяточно-коленную пробу выполняет без промахивания, в позе Ромберга устойчив

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия: нет

Цвет: соломенно-желтая, прозрачная

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

Педикулез: нет

Видимые телесные повреждения: нет

ЭКГ:

SpO2: 98%; Ps: 90 в мин

Глюкометрия: 5,6 ммоль/

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.