Множественный перелом костей голени с установкой аппарата Илизарова. Пластика кожного лоскута.

Множественные переломы костей левой голени после осколочного ранения. Состояние после пластики кожного лоскута задней поверхности голени. Остеосинтез аппаратом Илизарова.

На слабую распирающую боль в левой голени в зоне аппарата Илизарова, усиливающаяся при движении и пальпации, слабость, умеренный отек стопы.

Травма получена 10 дней назад в результате осколочного ранения. В стационаре выполнена первичная хирургическая обработка раны, пластика кожного лоскута задней поверхности левой голени, остеосинтез аппаратом Илизарова. После выписки состояние было относительно стабильным, болевой синдром умеренный.
За последние 24 часа отмечает усиление болевого синдрома и отёка в области голени и с топы, связывает ухудшение состояния с физической нагрузкой (опора на конечность при ходьбе). Подобного состояния ранее не отмечал. Исход первичного состояния – стабилизация после хирургического лечения. Самолечение: приём НПВС (ибупрофен). В поликлинику после выписки не обращался.

Аллергию на лекарственные препараты, пищу, средства бытовой химии отрицает.

Хронические заболевания: артериальная гипертензия I стадии. Постоянная терапия: эналаприл 10 мг 2 раза в сутки. Поликлинику посещает нерегулярно, последнее посещение 6 месяцев назад.

Контакта с инфекционными больными не было, в квартире инфекционных больных нет, за пределы РФ в течении 6 мес. не выезжал.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное, щадит левую нижнюю конечность

Кожные покровы: чистые, умеренно влажные, физиологической окраски.

Сыпь: отсутствует.

Зев: бледно-розовый.

Миндалины: бледно-розовые, не увеличены.

Лимфоузлы: периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Пролежни: отсутствуют.

Отеки: см. локальный статус

t°С: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: не выявлено.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится симметрично во все отделы.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет

Перкутоный звук: легочный, одинаковый над всей поверхностью.

Кашель: отсутствует.

Мокрота: отсутствует.

Бронхофония: одинаково проводится с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Пульс: 88 уд/мин.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: удовлетворительное.

ЧСС: 88 уд/мин.

Дефицит пульса: отсутствует.

АД: 140/80 мм рт. ст.

Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: 200/100 мм рт. ст.

Тоны сердца: приглушены.

Шумы сердца: не выслушиваются.

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык: влажный чистый

Налёт: нет

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: нет

Перистальтика: выслушивается.

Печень: не увеличена, край по реберной дуге.

Селезёнка: не пальпируется.

Рвота: нет

Стул: оформленный, коричневый, один раз в сутки

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Поведение: спокойное.

Контакт: контактен, ориентирован в месте, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S.

Фотореакция: сохранена, симметричная.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: не выявлена.

Менингеальные симптомы:
– симптом Кернига — отрицательный,
– симптомы Брудзинского (верхний, нижний, плечевой, лобковый) — отрицательные.

Патологические симптомы: не выявлены.

Очаговые симптомы: отсутствуют.

Координаторные пробы: пальце-носовая - выполняет, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно правой конечностью, выполнение левой невозможно из-за болевого синдрома и травмы, в позу Ромберга - не устанавливался

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: свободное

Дизурия: отсутствует.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: отсутствуют.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

Педикулез: нет

На задней поверхности левой голени — участок кожной пластики после травмы. Трансплантат розового цвета, жизнеспособный, плотно фиксирован к подлежащим тканям. Контуры ровные, края адаптированы. Признаков мацерации, некроза, гнойного отделяемого нет. Умеренная остаточная гиперемия по периферии. Отёк незначительный. Болезненность при пальпации умеренная. Температура кожи в области трансплантата не повышена. Признаков воспаления и отторжения трансплантата не выявлено. На левой голени установлен аппарат внешней фиксации по типу аппарата Илизарова по поводу множественного перелома костей голени. Элементы аппарата расположены правильно, стабильны. Стержни чистые, кожные покровы в местах их проведения без выраженной гиперемии, инфильтрации и гнойного отделяемого. Признаков воспаления мягких тканей вокруг элементов фиксации не выявлено. Отмечается умеренный отек мягких тканей ниже травмы. Пульсация артерий на тыльной поверхности левой стопы и чувствительность конесохранена. Других видимых повреждений нет.

ЭКГ: при подозрении на коронарную патологию

Глюкометрия: при наличии сахарного диабета в анамнезе

Сатурация: в комплексе диагностического поиска

Капнометрия: при необходимости

См. протоколы оказания помощи

Динамика жалоб и гемодинамики после каждого этапа оказания помощи, во время транспортировки и при передаче в стационар.