Закрытый перелом правой скуловой кости со смещением отломков. Повреждение подглазничного нерва. М, 29
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правой щеки, усиливающуюся при открывании рта, отёк, асимметрию лица, онемение в области правой щеки и верхней губы.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 40 минут назад в ходе уличного конфликта получил удар кулаком в область правой щеки. Сразу после удара почувствовал резкую боль, появился отёк, асимметрия лица, онемение щеки. Затруднено открывание рта. Самостоятельно приложил холод к месту травмы. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 86 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 86 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области правой щеки, крыла носа и верхней губы справа
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: западение правой щеки
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате прямого удара кулаком в область правой щеки. Снижение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва (область щеки, крыла носа, верхней губы справа) — данные за повреждение подглазничного нерва на уровне перелома. Патологических выделений (крови, ликвора) из носовых ходов и наружных слуховых проходов не выявлено. Признаков перелома других костей лицевого скелета на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом правой скуловой кости
В области правой щеки определяется выраженный отёк, кровоподтёк, распространяющийся на нижнее веко правого глаза с формированием периорбитальной гематомы. Визуально определяется западение контура правой скуловой области по сравнению с левой стороной. При пальпации — резкая локальная болезненность по нижнеглазничному краю, скуловой дуге и скуло-альвеолярному гребню справа, определяется ступенеобразная деформация (нарушение непрерывности костного контура) в области нижнеглазничного края. Открывание рта ограничено до 2 см из-за болезненности и механического препятствия со стороны смещённой скуловой дуги. Подкожная эмфизема в области щеки не определяется. Глазное яблоко справа подвижно в полном объёме, диплопии на момент осмотра не выявлено. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены, без ран.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 86 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом правой скуловой кости со смещением отломков. Повреждение подглазничного нерва.
Код МКБ-10: S02.4