Жёлтая лихорадка. Инфекционно-токсический шок. ДН II степени. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую резкую слабость, высокую лихорадку до 39,8°C с потрясающим ознобом, интенсивную головную боль, боли в мышцах и пояснице, тошноту, многократную рвоту с примесью желчи, желтушность кожи и склер, носовое кровотечение, кровоточивость дёсен.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 3 дней назад, когда вернулся из деловой поездки в Гану, где посещал лесные районы и подвергался множественным укусам комаров. Заболевание началось с внезапного подъёма температуры до 40°C, озноба, сильной головной боли, ломоты в мышцах и пояснице. На 2-й день присоединилась тошнота, многократная рвота, сначала желудочным содержимым, затем с примесью желчи. Заметил пожелтение кожи и склер, носовое кровотечение, кровоточивость дёсен. Самостоятельно принимал парацетамол без существенного эффекта. Сегодня утром состояние ухудшилось: усилилась слабость, продолжалась рвота, сохранялась высокая температура, вызвана скорая помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: находился в эндемичной по жёлтой лихорадке стране (Гана) в течение двух недель, многократные укусы комаров, вакцинацию против жёлтой лихорадки не проходил. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине из-за резкой слабости.

Кожные покровы: иктеричные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 26 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 112 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 112 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 85/55 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: коричневый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет, Мерфи отрицательный, Ортнера слабоположительный.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: увеличена на 2 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, резко болезненный при пальпации.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная, около 4 раз за последние 6 часов.

Содержимое: с примесью желчи, затем с прожилками тёмной крови.

Объем: около 200 мл (со слов).

Стул: сегодня утром, чёрный, дегтеобразный (мелена).

Консистенция: жидкий, дегтеобразный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: горизонтальный мелкоразмашистый.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц слабоположительная, симптом Кернига отрицательный.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: тремор кистей рук, век.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 6 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки жёлтой лихорадки (токсическая стадия): высокая лихорадка, желтуха, гепатомегалия, геморрагический синдром (рвота «кофейной гущей», мелена, носовые кровотечения, кровоточивость дёсен), тахикардия, гипотония, олигурия, угнетение сознания.

Признаки инфекционно-токсического шока: гипотония (АД 85/55 мм рт. ст.), тахикардия 112 уд./мин, нитевидный пульс, олигурия.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 26 в мин., SpO₂ 93%, тахикардия, гипотония.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: кожа и видимые слизистые интенсивно желтушны. Конъюнктивы склер иктеричны, инъецированы, с кровоизлияниями. На коже груди и живота единичные петехии. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком нёбе петехии. Дёсны отёчны, кровоточат при прикосновении. В носовых ходах следы запёкшейся крови. Правое подреберье при пальпации болезненно, печень выступает из-под края рёберной дуги на 2 см, край острый, болезненный.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 112 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда гипоксического характера (уплощение зубца T во всех отведениях, удлинение QT).

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 93%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Жёлтая лихорадка. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: A95.9