Коклюш. Р 2 года

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На приступообразный мучительный кашель с репризами, заканчивающийся рвотой, покраснение лица и цианоз во время кашля, общую слабость, нарушение сна.

АНАМНЕЗ:
Со слов матери, ребёнок заболел около 2 недель назад, когда появились и стали постепенно усиливаться покашливание, насморк, субфебрильная температура. Кашель постепенно усиливался, и около 5 дней назад приобрёл приступообразный характер: серия кашлевых толчков на выдохе сменяется свистящим вдохом (репризой), приступ заканчивается отхождением вязкой мокроты или рвотой. Во время приступа лицо краснеет, затем синеет, набухают шейные вены. Частота приступов до 15–20 раз в сутки. Ребёнок не привит против коклюша (отказ родителей). В поликлинику не обращались. Эпидемиологический анамнез: в детском саду, который посещает ребёнок, зарегистрированы случаи длительного кашля. Контакт с инфекционными больными подтверждён. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено мучительным кашлем и нарушением сна.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – во время приступа сидит с наклоном вперёд, опираясь на руки, между приступами активна.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, во время кашля – гиперемия лица, цианоз губ и носогубного треугольника, после приступа – бледность.

Сыпь: геморрагическая (единичные петехии на коже век и щёк, возникшие после сильных приступов кашля).

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту (вне приступа).

Одышка: экспираторная во время приступа, в покое нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно, во время приступа – ослабленное.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: приступообразный, с репризами, заканчивается выделением вязкой стекловидной мокроты или рвотой.

Мокрота: вязкая, слизистая, скудная.

Вязкость мокроты: скудная, очень вязкая.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 108 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 108 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 90/55 мм рт. ст.

Привычное АД: не известно.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: после приступа кашля, до 5 раз в сутки.

Содержимое: желудочное.

Объем: небольшой (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное во время кашля, в остальное время спокойное, но вялое.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности соответственно возрасту.

Чувствительность: сохранена.

Речь: соответствует возрасту.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки коклюша: характерный приступообразный кашель с репризами, цианоз лица во время кашля, геморрагическая сыпь на лице (петехии), рвота после кашля, отсутствие прививок, контакт с больными длительным кашлем в детском саду.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже век и щёк единичные петехии, возникшие после сильных приступов кашля. Подкожная эмфизема не определяется. Зев спокоен, налётов нет.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 108 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Возрастная норма.

Глюкометрия: 4,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Коклюш.

Код МКБ-10: A37.9