Вирусная пневмония. Острая дыхательная недостаточность II степени. М 50 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 38,8°C с ознобом, сухой приступообразный кашель, выраженную общую слабость, одышку в покое, чувство нехватки воздуха, ломоту в мышцах.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 5 дней назад после контакта с коллегой, у которого был диагностирован грипп. Заболевание началось с подъёма температуры до 39°C, озноба, головной боли, ломоты в теле. На 3-й день присоединился сухой кашель, стала нарастать одышка. Самостоятельно принимал парацетамол, ингаляции с беродуалом без выраженного эффекта. Сегодня утром одышка усилилась, появилось чувство нехватки воздуха в покое, вызвана скорая помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Прививку против гриппа в текущем сезоне не делал. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным с респираторной инфекцией. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит в кровати с приподнятым изголовьем.

Кожные покровы: бледные, влажные, акроцианоз губ.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 26 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, в нижне-задних отделах с обеих сторон ослаблено.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: приступообразный, сухой.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 104 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 104 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 115/75 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, вялое.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: прерывистая, говорит короткими фразами из-за одышки.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором, поза Ромберга – пошатывание.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки вирусной пневмонии: острое начало с гриппоподобного синдрома, лихорадка, сухой кашель, нарастающая одышка, отсутствие эффекта от бронхолитиков, отсутствие вакцинации, контакт с больным гриппом.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 26 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, речь короткими фразами, SpO₂ 91%, акроцианоз.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: грудная клетка эмфизематозной формы, равномерно участвует в дыхании, межрёберные промежутки расширены, участие вспомогательной мускулатуры. Перкуторный звук ясный легочный. Голосовое дрожание не изменено.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 104 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

Глюкометрия: 5,3 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 91%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Вирусная пневмония. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: J12.9