Венесуэльская геморрагическая лихорадка. Инфекционно-токсический шок. ДН II степени. М 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую слабость, высокую лихорадку до 40°C с потрясающим ознобом, мучительную головную боль, боли в мышцах и суставах, тошноту, многократную рвоту с примесью тёмной крови, жидкий чёрный стул, носовые кровотечения, кровоточивость дёсен.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел остро около 5 дней назад, когда вернулся из сельскохозяйственного района Венесуэлы, где находился в течение месяца. Заболевание началось с подъёма температуры до 40°C, сильнейшей головной боли, ломоты в теле. На 3-й день присоединилась тошнота, рвота сначала желудочным содержимым, затем с прожилками крови, стул стал чёрным, дёсны начали кровоточить. Сегодня утром состояние резко ухудшилось: появилась спутанность сознания, повторное носовое кровотечение, резкая слабость. Родственники вызвали скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Эпидемиологический анамнез: пребывание в эндемичном по геморрагическим лихорадкам регионе Венесуэлы, возможны контакты с грызунами и их выделениями. Прививок против геморрагических лихорадок не получал. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: оглушение.

Глубина по шкале Глазго: 13 баллов.

Положение: пассивное.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: геморрагическая (петехии и экхимозы на туловище и конечностях).

Зев: гиперемирован, на слизистой мягкого нёба и задней стенки глотки множественные петехии.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные и шейные увеличены до 1,0 см, безболезненны; подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 40,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту.

Одышка: смешанная, в покое.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 122 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: слабый.

ЧСС: 122 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 75/45 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: глухие, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен.

Налет: коричневый, плотный.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, вялая.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная, около 4 раз за последние 6 часов.

Содержимое: с примесью тёмной крови («кофейная гуща»).

Объем: около 200 мл (со слов).

Стул: дважды за сутки, чёрный, дегтеобразный (мелена).

Консистенция: жидкий, дегтеобразный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможен.

Контакт: сохранён с трудом, на вопросы отвечает с задержкой, дезориентирован во времени.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, спутанная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, вялая.

Нистагм: горизонтальный мелкоразмашистый.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц слабоположительная, симптом Кернига отрицательный.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: тремор кистей рук, век, диффузное повышение сухожильных рефлексов.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: олигурия (со слов, не мочился последние 8 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Шкала комы Глазго (E3 V4 M6): открывание глаз на голос – 3 балла; вербальный ответ – спутанная речь – 4 балла; двигательный ответ – выполняет команды – 6 баллов.

Признаки геморрагической лихорадки: острое начало, высокая лихорадка, геморрагический синдром (петехии, экхимозы, кровоточивость слизистых, рвота «кофейной гущей», мелена, носовые кровотечения), тахикардия, гипотония, олигурия, угнетение сознания.

Признаки инфекционно-токсического шока: гипотония (АД 75/45 мм рт. ст.), тахикардия 122 уд./мин, нитевидный пульс, олигурия, оглушение.

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (субкомпенсации) – одышка в покое, ЧДД 28 в мин., SpO₂ 94%, тахикардия, гипотония.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже груди, живота, спины, конечностей множественные петехии и экхимозы, не исчезающие при надавливании. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком нёбе и задней стенке глотки петехии, дёсны отёчны, кровоточат. В носовых ходах следы запёкшейся крови. Конъюнктивы склер инъецированы, с единичными петехиями.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 122 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда гипоксического характера (уплощение зубца T во всех отведениях).

Глюкометрия: 6,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 94%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Венесуэльская геморрагическая лихорадка. Инфекционно-токсический шок. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: A96.8