Сосудистая миелопатия: инфаркт спинного мозга. Ж 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапно возникшую слабость в обеих ногах, онемение ниже уровня живота, боль в грудном отделе позвоночника, задержку мочеиспускания.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, длительно страдает гипертонической болезнью, атеросклерозом. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Около 1,5 часов назад на фоне резкого повышения АД (со слов до 200/100 мм рт. ст.) внезапно появилась острая боль в межлопаточной области, затем быстро развилась слабость в ногах, онемение ниже уровня живота, перестала чувствовать позывы к мочеиспусканию. Вызвана скорая помощь. В поликлинику не обращалась. Наблюдается терапевтом нерегулярно. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 52 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: пассивное – лежит на спине.

Кожные покровы: бледные, умеренно влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 92 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 92 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 180/95 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 140/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 200/100 мм рт. ст.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: снижена по проводниковому типу с уровня D8.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) с двух сторон.

Очаговые симптомы: центральный нижний парапарез (сила в ногах снижена до 2 баллов), проводниковая гипестезия с уровня D8, задержка мочи.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга не проверялась из-за парапареза.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: задержка мочи (со слов, не мочилась более 6 часов).

Дизурия: есть (задержка мочи).

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки спинального инсульта: острое начало на фоне гипертонического криза, центральный нижний парапарез, проводниковая гипестезия с уровня D8, задержка мочи, двусторонний симптом Бабинского.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 92 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2). Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Сосудистая миелопатия: инфаркт спинного мозга.

Код МКБ-10: G95.1