Брюшной тиф. М 35 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 40,0°C, нарастающую головную боль, выраженную общую слабость, бессонницу, отсутствие аппетита, вздутие живота, задержку стула.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, заболел постепенно около 7 дней назад, когда после употребления сырой воды из колодца на даче появились познабливание, слабость, субфебрильная температура, которая с каждым днём ступенеобразно нарастала. На 4-й день температура достигла 40°C, усилилась головная боль, присоединилась бессонница, заторможенность. На 6-й день заметил появление розовых пятен на коже живота. Самостоятельно принимал парацетамол с временным незначительным снижением температуры. Сегодня утром из-за сохранения высокой лихорадки и нарастающей слабости вызвал скорую помощь. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Прививок против брюшного тифа не получал. Эпидемиологический анамнез: за 2 недели до заболевания пил воду из колодца на даче, употреблял немытые овощи, контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное, но пациент заторможен.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: пассивное – лежит в постели из-за слабости.

Кожные покровы: бледные, сухие, горячие на ощупь.

Сыпь: розеолёзная (единичные розеолы на коже живота и боковых поверхностях туловища, бледно-розовые, исчезающие при надавливании).

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 40,0 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 84 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 84 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 110/70 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, утолщён, обложен.

Налет: белый, плотный, с отпечатками зубов по краям.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, мягкий, при пальпации урчание и болезненность в правой подвздошной области.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет, симптом Падалки положительный (притупление перкуторного звука в правой подвздошной области).

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: увеличена на 1,5 см ниже края рёберной дуги, край эластичный, безболезненный.

Селезенка: пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги, мягкая, безболезненная.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: задержка стула в течение 4 дней.

Консистенция: отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, заторможен.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: замедленная, тихая.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: тёмно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки брюшного тифа: постепенное начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация (заторможенность, адинамия, бессонница), относительная брадикардия (пульс 84 при температуре 40°C), розеолёзная сыпь на животе, обложенный утолщённый язык с отпечатками зубов, гепатоспленомегалия, вздутие живота, симптом Падалки, запор, отсутствие прививок, употребление некипячёной воды и немытых овощей.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: на коже живота и боковых поверхностях туловища видны единичные розеолы бледно-розового цвета, исчезающие при надавливании. Язык утолщён, обложен плотным белым налётом, с отпечатками зубов по краям. Живот умеренно вздут, при перкуссии притупление в правой подвздошной области (симптом Падалки). Пальпаторно печень и селезёнка увеличены, безболезненны.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 84 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Брюшной тиф.

Код МКБ-10: A01.0