Сахарный диабет 2 типа. Гипогликемическое состояние. Ж 65 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкую слабость, обильную потливость, дрожь во всем теле, головокружение, сильное чувство голода, спутанность мыслей.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Когда возникли жалобы: около 40 минут назад, внезапно, через 1,5 часа после утреннего приема таблетированных сахароснижающих препаратов

Как протекало: быстро нарастала слабость, появилась дрожь, женщина покрылась холодным потом, возникло головокружение; в течение 15–20 минут состояние ухудшилось до спутанности сознания

Чем лечились самостоятельно: почувствовав ухудшение, съела 2 чайные ложки сахара и запила сладким чаем – эффекта не наступило, состояние продолжало ухудшаться

Обращались ли в поликлинику: нет, вызвали скорую помощь родственники

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа (около 10 лет), гипертоническая болезнь II ст., степень 2, риск 3

Постоянная терапия: глибенкламид (Манинил) 5 мг утром, метформин 1000 мг вечером; лизиноприл 10 мг/сут

Частота посещения поликлиники: наблюдается эндокринологом 1 раз в полгода, терапевтом – по необходимости

Последнее посещение поликлиники: 2 месяца назад (контроль гликированного гемоглобина)

ЭПИДАНАМНЕЗ:

Контакт с инфекционными больными: отрицает

Выезд из региона за последние 3 месяца: нет

АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ:

Лекарственная аллергия: отрицает

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Менопауза: с 51 года

Последняя менструация: не актуально

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено гипогликемией

Сознание: оглушение

Глубина по шкале Глазго: 14 баллов

Положение: активное в пределах постели

Кожные покровы: бледные, обильно влажные, гипергидроз

Сыпь: нет

Зев: чистый

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 36,4 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: везикулярное, проводится равномерно

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: ясный легочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

Вязкость мокроты: не применимо

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 108 ударов в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нормальное

ЧСС: 108 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 150/90 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает

Тоны сердца: ясные, ритмичные

Шумы сердца: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый

Налет: нет

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: Щёткина–Блюмберга (–), перитонеальных знаков нет

Перистальтика: выслушивается, обычная

Печень: не увеличена, по краю реберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: нет

Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей (со слов)

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: заторможена, вялая

Контакт: сохранен, но замедлен; во времени, пространстве и собственной личности ориентирована неуверенно

Чувствительность: сохранена

Речь: замедленная, несколько смазанная

Зрение: снижено (возрастное), двоения нет

Зрачки: D=S, обычные

Фотореакция: сохранена

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отрицательные

Очаговые симптомы: выявляется тремор кистей рук и век

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с промахиванием, пяточно-коленную пробу – с интенционным тремором, поза Ромберга – неустойчива

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия: нет

Цвет мочи: светло-жёлтая (со слов)

Прозрачность: прозрачная

Примеси: нет

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

Шкала комы Глазго (E4 M6 V4): Открывание глаз: на голос – 4 балла; Двигательная реакция: выполняет команды – 6 баллов; Вербальная реакция: спутанная речь – 4 балла.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 108 уд./мин, без ишемических изменений

Глюкометрия: 2,5 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 97%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ: Сахарный диабет 2 типа. Гипогликемическое состояние.

Код МКБ-10: E11.6