Сахарный диабет 2 типа. Гипергликемическая кома. Внебольничная двусторонняя пневмония. Тяжелое течение ДН 2 Ж 75 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
Не предъявляет из-за тяжести состояния.

АНАМНЕЗ:
Со слов дочери, пациентка 75 лет, длительно страдает сахарным диабетом 2 типа (около 15 лет), гипертонической болезнью III стадии, 3 степень, риск 4. Постоянно принимает метформин 1000 мг 2 раза в день, гликлазид 60 мг утром, лизиноприл 10 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Наблюдается эндокринологом и терапевтом нерегулярно, последний раз была на приеме около 4 месяцев назад с контролем гликированного гемоглобина, который был повышен (9,5%). Около 5 дней назад на фоне острой респираторной инфекции (кашель, насморк, температура 37,8°C) перестала принимать сахароснижающие препараты, ссылаясь на плохое самочувствие и отсутствие аппетита. С этого же времени усилились жажда и частое мочеиспускание, нарастала слабость. Три дня назад присоединилась тошнота, дважды была рвота, от еды отказывалась. Последние сутки стала очень вялой, сонливой. Сегодня около двух часов назад дочь заметила, что мать перестала реагировать на голос, дыхание стало шумным и глубоким, после чего вызвала скорую помощь. Самостоятельно пытались давать обильное питье, но пациентка пила с трудом. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца кроме ОРВИ отрицает. За пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощен. Менопауза с 50 лет, последняя менструация не актуальна.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжелое

Сознание: кома

Глубина по шкале Глазго: 8 баллов

Положение: пассивное – лежит на спине

Кожные покровы: сухие, тургор резко снижен, кожная складка расправляется медленно; бледные, акроцианоз; слизистые сухие

Сыпь: нет

Зев: умеренно гиперемирован, сухой

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 38,1 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 28 в минуту

Одышка: смешанная

Патологическое дыхание: дыхание Куссмауля (глубокое, шумное, ритмичное)

Аускультативно: жесткое, ослаблено в нижне-задних отделах с обеих сторон

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: притупление в нижних отделах с обеих сторон

Кашель: в анамнезе (со слов дочери, в первые дни ОРВИ)

Мокрота: в анамнезе (со слов дочери, слизистая, скудная)

Вязкость мокроты: не оценивалась

Бронхофония: усилена в нижних отделах

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 120 ударов в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нормальное

ЧСС: 120 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 155/95 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов дочери, 140/90 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно

Тоны сердца: приглушены, ритмичные

Шумы сердца: систолический на верхушке, не проводится

Акцент: II тона над аортой

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен

Налет: коричневый, адгезивный

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет

Перистальтика: ослаблена

Печень: увеличена на 2 см ниже края рёберной дуги, эластичная, безболезненная

Селезенка: не пальпируется

Рвота: многократная в течение последних суток (со слов дочери), следов рвотных масс нет

Содержимое: со слов, желудочное с примесью желчи

Объем: не известен

Стул: со слов дочери, в последние дни регулярный, оформленный

Консистенция: оформленный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: отсутствует (кома)

Контакт: отсутствует

Чувствительность: реакция на боль сохранена (нецеленаправленное отдергивание конечностей)

Речь: отсутствует

Зрение: не определяется

Зрачки: D=S, обычные

Фотореакция: сохранена

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный

Патологические симптомы: отрицательные

Очаговые симптомы: сухожильные рефлексы угнетены, симметричны, очаговой неврологической симптоматики не выявлено

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: со слов дочери, в течение болезни обильное, частое; последние 12 часов количество мочи уменьшилось

Дизурия: нет

Цвет мочи: со слов дочери, светло-жёлтая

Прозрачность: не известна

Примеси: не известны

Симптом поколачивания: не проверялся из-за тяжести состояния

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

Шкала комы Глазго (E1 M4 V3):
Открывание глаз: нет – 1 балл
Двигательный ответ: отдергивание на боль – 4 балла
Вербальный ответ: нечленораздельные звуки – 3 балла

Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: II степень (компенсации) – ЧДД 28 в мин., участие вспомогательной мускулатуры, дыхание Куссмауля, SpO₂ 92%, акроцианоз

Признаки эксикоза: выраженная сухость кожных покровов и слизистых, резкое снижение тургора, медленное расправление кожной складки, западение глазных яблок, олигурия в последние часы

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 120 уд./мин, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда

Глюкометрия: HI (выше 33 ммоль/л)

Сатурация (SpO₂): 92%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ: Сахарный диабет 2 типа, гипергликемическая кома. Внебольничная двусторонняя пневмония. Тяжелое течение. Острая дыхательная недостаточность II степени.

Код МКБ-10: E11.0. J18.9