Сахарный диабет 1 типа. Влажная гангрена I пальца правой стопы. Ж 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную пульсирующую боль в I пальце правой стопы, усиливающуюся при ходьбе, выраженный отёк и покраснение пальца, гнойное отделяемое с неприятным запахом, повышение температуры тела до 38,5°C, озноб, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, сахарным диабетом 1 типа страдает с детства, получает инсулинотерапию (инсулин гларгин и инсулин аспарт), последние годы контроль гликемии нерегулярный. Подобное состояние возникло впервые. Около 10 дней назад на I пальце правой стопы без видимой причины появилась небольшая ссадина, которая не заживала, затем стала быстро увеличиваться, появилось покраснение и отёк, затем потемнение тканей. Около 2 дней назад появилось гнойное отделяемое, резко усилилась боль, повысилась температура. Самостоятельно не лечилась, вызвала скорую помощь. Хронические заболевания: сахарный диабет 1 типа, диабетическая полинейропатия, гипертоническая болезнь. Постоянно принимает инсулин гларгин 20 ЕД на ночь, инсулин аспарт 6–8 ЕД перед едой, эналаприл 10 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Лекарственную аллергию отрицает. Менопауза с 50 лет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено локальным гнойно-некротическим воспалением и интоксикационным синдромом.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит, правая нога опущена, избегает опоры на неё.

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены; паховые справа увеличены до 1,5 см, болезненны, мягко-эластической консистенции, паховые слева не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 38,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 135/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное из-за боли.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: гипестезия на правой стопе.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу справа не выполняет из-за боли, слева выполняет правильно, поза Ромберга не проверялась из-за выраженной боли в стопе.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки ишемии правой нижней конечности: стопа бледная, прохладнее левой, пульсация на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии справа ослаблена, на левой сохранена. Трофические изменения: истончение кожи, выпадение волос на правой голени, гиперкератоз стоп.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: влажная гангрена I пальца правой стопы.

Локально: I палец правой стопы отёчен, деформирован. Кожа на пальце и прилегающей части стопы багрово-синюшного цвета, с участками некроза и гнойным отделяемым с неприятным запахом. Демаркационная линия не выражена. Пальпация пальца резко болезненна. Активные движения в правом голеностопном суставе ограничены из-за боли. Окружность правой стопы на уровне плюснефаланговых суставов на 3 см больше левой. На остальных пальцах правой стопы кожа обычной окраски.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 14,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Сахарный диабет 1 типа. Влажная гангрена I пальца правой стопы.

Код МКБ-10: E10.5