Сахарный диабет 1 типа. Гипергликемическое состояние. Р 10 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную жажду, частое и обильное мочеиспускание, сухость во рту, тошноту, двукратную рвоту, слабость, головную боль.

АНАМНЕЗ:
Со слов мамы, ребенок страдает сахарным диабетом 1 типа с 5 лет, наблюдается эндокринологом каждые 3 месяца, последний плановый осмотр был 1 месяц назад. Постоянно получает инсулин гларгин 12 ЕД на ночь и инсулин аспарт 4–6 ЕД перед основными приемами пищи с коррекцией по гликемии. Настоящее ухудшение развилось в течение последних 2 дней после погрешности в диете (сладкое) и пропуска инъекции инсулина. Появились и нарастали жажда, частое обильное мочеиспускание, сухость во рту. Сегодня утром присоединились тошнота, слабость, отказ от еды, дважды была рвота желудочным содержимым с примесью желчи, не приносящая облегчения. Самостоятельно давали щелочное питье малыми порциями, инсулин не вводили. В поликлинику не обращались, скорую помощь вызвали из-за нарастающей вялости и рвоты. Контакт с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает. За пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез не применим (мужской пол).

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести, обусловлено гипергликемией и интоксикацией

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: активное, но ребенок вялый

Кожные покровы: бледные, сухие, тургор снижен; кисти и стопы прохладные

Сыпь: нет

Зев: умеренно гиперемирован, сухой

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 37,2 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: дыхание Куссмауля (глубокое, шумное, ритмичное)

Аускультативно: везикулярное, проводится равномерно

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: ясный легочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

Вязкость мокроты: не применимо

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 110 ударов в минуту

Ритмичность: ритмичный

Наполнение: нормальное

ЧСС: 110 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов мамы, 90/60 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно

Тоны сердца: ясные, ритмичные

Шумы сердца: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: сухой, обложен

Налет: белый, адгезивный

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и по ходу кишечника, доступен глубокой пальпации

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет

Перистальтика: выслушивается, обычная

Печень: не увеличена, по краю реберной дуги

Селезенка: не пальпируется

Рвота: двукратно за последние 2 часа

Содержимое: пищевое с примесью желчи

Объем: около 100 мл (со слов мамы)

Стул: самостоятельный, кашицеобразный, без патологических примесей (со слов мамы)

Консистенция: кашицеобразный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: вялый, апатичный

Контакт: сохранен, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности правильно

Чувствительность: сохранена

Речь: внятная, соответствует возрасту

Зрение: сохранено

Зрачки: D=S, обычные

Фотореакция: сохранена

Нистагм: отсутствует

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: отрицательные

Патологические симптомы: отрицательные

Очаговые симптомы: не выявлены

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: учащено, обильное (полиурия)

Дизурия: нет

Цвет мочи: светло-жёлтая (со слов мамы)

Прозрачность: прозрачная

Примеси: без видимых патологических примесей

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

Запах: ацетона изо рта

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 110 уд./мин, без ишемических изменений

Глюкометрия: HI (выше 33 ммоль/л)

Сатурация (SpO₂): 96%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ: Сахарный диабет 1 типа, гипергликемическое состояние (диабетический кетоацидоз).

Код МКБ-10: E10.1