Разрыв барабанной перепонки левого уха Ж, 24
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную острую боль в левом ухе, кровянистые выделения из левого слухового прохода, снижение слуха слева, шум в ухе, головокружение.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 20 минут назад в ходе бытового конфликта получила удар открытой ладонью по левому уху. Сразу после удара почувствовала резкую боль, заложенность и снижение слуха слева, появился шум в ухе. Через несколько минут заметила кровянистые выделения из левого слухового прохода. Головокружение умеренное, тошноты и рвоты не было. Самостоятельной помощи себе не оказывала. Хронических заболеваний ЛОР-органов не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 2 недели назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, наклоняет голову вправо, щадит левое ухо
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 86 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 86 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 118/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 115/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: незначительно пошатывается в позе Ромберга
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму баротравмы — резкий перепад давления в наружном слуховом проходе при ударе открытой ладонью, типичный механизм разрыва барабанной перепонки. Снижение слуха слева, шум в ухе, лёгкое головокружение с незначительной неустойчивостью в позе Ромберга — признаки кохлеовестибулярных нарушений вследствие баротравмы. Потери сознания, очаговой неврологической симптоматики, признаков перелома основания черепа не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: разрыв барабанной перепонки левого уха
Ушная раковина слева не деформирована, кожные покровы не повреждены. В левом наружном слуховом проходе определяется умеренное кровянистое отделяемое. При осмотре доступной части барабанной перепонки визуализируется дефект в передне-нижнем квадранте с неровными краями, кровоточащий незначительно. Заушная область слева без изменений, экхимозов и деформаций не выявлено. Правое ухо без патологии: слуховой проход свободен, барабанная перепонка визуально не изменена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 86 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,1 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 99%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Разрыв барабанной перепонки левого уха.
Код МКБ-10: S09.2