Закрытая черепно-мозговая травма. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Менингеальный синдром Ж, 24
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную распирающую головную боль, многократную рвоту, светобоязнь, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 1 часа назад во время катания на велосипеде упала, ударившись затылком об асфальт. Кратковременная потеря сознания была, со слов — на несколько секунд. Сразу после падения почувствовала резкую интенсивную головную боль распирающего характера, появилась многократная рвота, светобоязнь. Самостоятельно за помощью обратилась через знакомых. Обезболивающих препаратов не принимала. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжала. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 1 неделю назад, беременность отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит с закрытыми глазами, избегает яркого света и шума
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 58 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 58 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 145/90 мм рт. ст.
Привычное АД: 110/70 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была многократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 200 мл суммарно
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: снижено из-за светобоязни
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, сопровождается резким усилением головной боли при ярком свете
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: симптом Кернига положительный с обеих сторон, симптом Брудзинского (верхний) положительный
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Менингеальный синдром (положительные симптомы Кернига с обеих сторон, верхний симптом Брудзинского, светобоязнь, интенсивная головная боль, многократная рвота) на фоне травмы головы — типичная клиническая картина травматического субарахноидального кровоизлияния. Брадикардия 58 в минуту и повышение АД относительно привычного (145/90 мм рт. ст. при привычном 110/70 мм рт. ст.) — признаки начинающейся внутричерепной гипертензии. Субфебрильная температура (37,4°C) может быть обусловлена раздражением гипоталамуса излившейся кровью. Очаговой неврологической симптоматики на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушиб мягких тканей затылочной области
В затылочной области по срединной линии определяется припухлость мягких тканей размером около 5×4 см, кровоподтёк. Кожные покровы в зоне ушиба не повреждены, ран нет. При пальпации — болезненность в зоне ушиба, деформации костей черепа не выявлено. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора). Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 58 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая черепно-мозговая травма. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мягких тканей затылочной области.
Код МКБ-10: S06.6