Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Кома. Дыхание Биота М, 47
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра не предъявляет из-за тяжести состояния.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 40 минут назад, управляя мотоциклом без шлема, попал в дорожно-транспортное происшествие — столкновение с легковым автомобилем, в результате чего получил удар головой о дорожное покрытие. Сразу после удара потерял сознание и до прибытия скорой помощи в сознание не приходил. Окружающими помощь не оказывалась. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: кома
Глубина по шкале Глазго: 5 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 16 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: Биота
Аускультативно: жёсткое
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 52 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 52 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 175/100 мм рт. ст.
Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: белый
Ориентирован: девиация влево
Повреждения: нет
Живот: мягкий, реакция на пальпацию отсутствует из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: не выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно, по пути следования бригады
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: непроизвольный, неоформленный
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: без реакции на окружающее
Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния
Чувствительность: не определяется из-за тяжести состояния
Речь: отсутствует
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D > S, левый зрачок резко расширен
Фотореакция: отсутствие реакции на свет слева, справа замедленная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: сглаженность правой носогубной складки
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: положительный симптом Бабинского с обеих сторон, больше справа
Очаговые симптомы: правосторонняя гемиплегия
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: непроизвольное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 1 балл (отсутствует), словесный ответ — 1 балл (отсутствует), двигательная реакция — 3 балла (патологическое сгибание на боль). Сумма — 5 баллов. Кома.
Анизокория (D > S) с резким расширением и отсутствием фотореакции левого зрачка, правосторонняя гемиплегия, дыхание Биота — признаки выраженного дислокационного синдрома с компрессией ствола мозга на фоне тяжёлого ушиба головного мозга. АД 175/100 мм рт. ст. при привычном 130/80 мм рт. ст. в сочетании с брадикардией — признаки рефлекса Кушинга. Гипертермия 37,8°C центрального генеза.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушибленная рана левой теменно-височной области
В левой теменно-височной области определяется ушибленная рана размером около 6×2 см с неровными, осаднёнными краями, умеренной глубины. Дно раны представлено апоневрозом, апоневроз визуально целостный. Кровотечение из раны умеренное, на момент осмотра остановлено асептической повязкой, пропитывание повязки кровью умеренное. Вокруг раны — выраженный отёк мягких тканей, обширная гематома. Деформации костей черепа при пальпации не выявлено. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора). Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 52 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,17 с. Комплекс QRS — 0,09 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 89%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Ушибленная рана левой теменно-височной области. Кома.
Код МКБ-10: S06.2