Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести М, 35
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную головную боль распирающего характера, многократную рвоту, головокружение, общую слабость, нарушение памяти на события травмы.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента и очевидцев, около 1 часа назад на стройке упал с высоты около 2 метров, ударившись головой об бетонное основание. Была потеря сознания, со слов очевидцев — продолжительностью около 10 минут. После восстановления сознания была дезориентация, не помнит обстоятельства травмы и события, предшествовавшие ей. Появилась интенсивная головная боль, многократная рвота, головокружение. Самостоятельной помощи себе не оказывал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: оглушение
Глубина по шкале Глазго: 14 баллов
Положение: пассивное, лежит с закрытыми глазами
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 37,2°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 56 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 56 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 140/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была многократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 250 мл суммарно
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен
Контакт: сохранён, но дезориентирован в собственной личности и времени
Чувствительность: снижена в левых конечностях
Речь: замедленная
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: горизонтальный, мелкоразмашистый
Асимметрия лица: сглаженность левой носогубной складки
Менингеальные симптомы: симптом Кернига слабо положительный с обеих сторон
Патологические симптомы: положительный симптом Бабинского слева
Очаговые симптомы: левосторонний гемипарез
Координаторные пробы: выполняет с выраженным промахиванием с обеих сторон
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 4 балла (спонтанное), словесный ответ — 4 балла (спутанная речь), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 14 баллов. Оглушение.
Очаговая неврологическая симптоматика (левосторонний гемипарез, снижение чувствительности слева, сглаженность носогубной складки слева, горизонтальный нистагм, положительный симптом Бабинского слева, выраженная дисметрия при координаторных пробах) в сочетании с амнезией события травмы, многократной рвотой и угнетением сознания до оглушения характерна для ушиба головного мозга средней степени тяжести. Брадикардия 56 в минуту и повышение АД относительно привычного (140/85 мм рт. ст. при привычном 120/80 мм рт. ст.) — признаки начинающейся внутричерепной гипертензии. Субфебрильная температура (37,2°C) центрального генеза.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушиб мягких тканей правой височной области
В правой височной области определяется припухлость мягких тканей размером около 6×5 см, кровоподтёк. Кожные покровы в зоне ушиба не повреждены, ран нет. При пальпации — болезненность в зоне ушиба, деформации костей черепа не выявлено. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора). Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 56 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,7 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Ушиб мягких тканей правой височной области.
Код МКБ-10: S06.2