Травматическая ампутация II и III пальцев правой кисти на уровне средней фаланги. М 40 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правой кисти, кровотечение из раны, отсутствие II и III пальцев правой кисти, общую слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ
Около 30 минут назад на производстве при работе с циркулярной пилой произошло травматическое отчленение II и III пальцев правой кисти на уровне средней фаланги. Сразу после травмы коллегами наложена давящая повязка, конечность приподнята. Отчленённые фрагменты пальцев подняты с места происшествия, обёрнуты в чистую ткань и помещены в пакет со льдом. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около 3 лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, правая рука приподнята
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 100 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 100 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 115/75 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области культей II и III пальцев правой кисти
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: слабо-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травматическая ампутация II и III пальцев правой кисти на уровне средней фаланги в результате воздействия циркулярной пилы. На рану наложена давящая асептическая повязка, кровотечение на момент осмотра остановлено. Отчленённые фрагменты пальцев сохранены: обёрнуты в чистую увлажнённую ткань, помещены в герметичный пакет, который находится в емкости со льдом (фрагменты не контактируют со льдом напрямую). Признаков шока не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: травматическая ампутация II и III пальцев правой кисти
На правой кисти отсутствуют II и III пальцы на уровне средней фаланги. Культи прикрыты асептической давящей повязкой, пропитывание повязки кровью умеренное. При визуальном осмотре края культей ровные, рваных участков мягких тканей нет. Кровотечение из ран на момент осмотра не активное. Остальные пальцы правой кисти (I, IV, V) без видимых повреждений, активные движения в них сохранены, чувствительность не нарушена, кровоснабжение не нарушено (капиллярный ответ menее 2 секунд). Левая кисть без повреждений.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 100 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Травматическая ампутация II и III пальцев правой кисти на уровне средней фаланги.
Код МКБ-10: S68.1