Травма наружных половых органов и промежности. Разрывы и ссадины слизистой половых губ. Разрыв задней спайки. Кровоподтёки внутренних поверхностей бёдер. Ссадины запястий обеих рук. Сексуальное насилие с применением физической силы. Ж 20 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль в области наружных половых органов и промежности, кровянистые выделения из половых путей, общую слабость, эмоциональное возбуждение.
АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, около 3 часов назад подверглась сексуальному насилию со стороны незнакомого лица. Самостоятельно обратилась за медицинской помощью. Гигиенических процедур после произошедшего не проводила. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Менструальный цикл регулярный, последняя менструация — 3 недели назад. Беременности отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: отсутствует
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 98 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 98 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: отсутствует
Ориентирован: по центру
Повреждения: отсутствуют
Живот: мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах, без симптомов раздражения брюшины
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: возбуждена
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: не нарушена
Речь: не нарушена
Зрение: не нарушено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: болезненное
Дизурия: есть
Цвет мочи: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Пациентка эмоционально лабильна, плачет, контакт затруднён. Кровянистые выделения из половых путей умеренные. Объём кровопотери на момент осмотра незначительный, признаков геморрагического шока не выявлено. Гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился. Сообщено в полицию согласно требованиям законодательства.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: повреждения наружных половых органов и промежности
В области больших и малых половых губ — множественные ссадины и поверхностные разрывы слизистой с активным капиллярным кровотечением. Отёк и гиперемия тканей промежности. В области задней спайки — линейный разрыв длиной около 1,5 см с умеренно кровоточащими краями. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные. Внутренний гинекологический осмотр на догоспитальном этапе не проводился.
На теле пациентки дополнительно выявлены: кровоподтёки на внутренних поверхностях обоих бёдер, ссадины на запястьях обеих рук.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,2 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Травма наружных половых органов и промежности. Разрывы и ссадины слизистой половых губ. Разрыв задней спайки. Кровоподтёки внутренних поверхностей бёдер. Ссадины запястий обеих рук. Сексуальное насилие с применением физической силы.
Код МКБ-10: S30.2