Рак гортани, состояние после трахеостомии. Кровотечение из трахеостомы М, 63
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра предъявляет с трудом из-за тяжести состояния: на массивное кровотечение из трахеостомической трубки, затруднённое дыхание, боль в области шеи интенсивностью 7 баллов по ВАШ, выраженную слабость, головокружение.
АНАМНЕЗ
Со слов родственников, около 3 месяцев назад установлен диагноз рака гортани, выполнена трахеостомия по поводу стеноза дыхательных путей, проходит курс лучевой терапии. Около 10 минут назад внезапно, без видимой причины, началось массивное кровотечение алой кровью из трахеостомической трубки, пульсирующего характера. Родственники немедленно вызвали скорую помощь. Хронических заболеваний, помимо онкологического, не отмечает, постоянную терапию (обезболивающие) принимает регулярно. В поликлинику обращается регулярно, наблюдается онкологом. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: оглушение
Глубина по шкале Глазго: 13 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: резко бледные, холодные, влажные, акроцианоз
Сыпь: отсутствует
Зев: не осматривался
Миндалины: не осматривались
Лимфоузлы: шейные лимфоузлы справа увеличены, плотные
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,0°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 28 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: дыхание резко ослаблено справа, с обеих сторон — обилие проводных влажных хрипов
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: обильные разнокалиберные с обеих сторон
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: притупленный справа в нижних отделах
Кашель: с обильной примесью крови через трахеостому
Мокрота: обильная, с кровью, отходит через трахеостомическую трубку
Вязкость мокроты: жидкая
Бронхофония: усилена справа
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 126 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нитевидный
ЧСС: 126 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 75/45 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: глухие, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, реакция на пальпацию снижена из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: не было
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен
Контакт: затруднён, ответы замедленные
Чувствительность: снижена
Речь: отсутствует из-за трахеостомы и тяжести состояния
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D = S, умеренно расширены
Фотореакция: замедленная, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было
Дизурия: не определяется
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Боль по ВАШ — 7 баллов.
Массивное кровотечение из трахеостомы у пациента с раком гортани и трахеостомией в анамнезе, пульсирующий характер кровотечения — наиболее вероятная причина трахео-инноминантная (трахео-безымянная артериальная) фистула, жизнеугрожающее состояние с высоким риском мгновенной массивной кровопотери и асфиксии. Кровь частично аспирируется в дыхательные пути (обильные влажные хрипы, ослабленное дыхание справа) с риском развития аспирационных ателектазов. Объём видимой кровопотери — ориентировочно значительный, точный учёт затруднён ввиду продолжающегося кровотечения и его смешивания с секретом дыхательных путей. Признаки геморрагического шока: тахикардия 126 в минуту, АД 75/45 мм рт. ст., нитевидный пульс, резкая бледность и холодность кожных покровов, акроцианоз, нарушение сознания до оглушения. Индекс Альговера — 126/75 = 1,68.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
На передней поверхности шеи определяется трахеостомическая трубка, фиксированная тесьмой, из просвета трубки — активное пульсирующее истечение алой крови, синхронное с пульсом. Кожа вокруг трахеостомы не изменена, признаков локального воспаления не выявлено. При надавливании пальцем на трахеостомическую трубку книзу и кпереди (приём тампонады безымянной артерии пальцем через стому) интенсивность кровотечения временно снижается. Пульсация на сонных артериях с обеих сторон сохранена, симметрична.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 126 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — сглажен во всех отведениях.
Глюкометрия: 6,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 82%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Рак гортани, состояние после трахеостомии. Массивное трахеостомическое кровотечение, геморрагический шок.
Код МКБ-10: C32.9