Закрытое повреждение трахеи. Подкожная эмфизема шеи. ОДН III степени М, 41
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области шеи спереди, выраженное затруднённое дыхание, кашель с примесью крови в мокроте, изменение голоса.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 20 минут назад, управляя мотоциклом, попал в дорожно-транспортное происшествие — столкновение с натянутым тросом на уровне шеи на скорости. Сразу после удара отметил резкую боль в шее, выраженное затруднённое дыхание, кашель с кровью. Окружающими до прибытия скорой помощи помощь не оказывалась. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: оглушение
Глубина по шкале Глазго: 13 баллов
Положение: вынужденное, сидя с опорой на руки, голова наклонена вперёд
Кожные покровы: резко бледные, цианотичные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 35,9°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 32 в минуту
Одышка: смешанная
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: жёсткое, резко ослаблено с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: влажный, с прожилками крови
Мокрота: с прожилками крови
Вязкость мокроты: умеренная
Бронхофония: ослаблена с обеих сторон
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 124 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 124 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 90/55 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: глухие, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: сухой
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен
Контакт: затруднён из-за тяжести состояния
Чувствительность: сохранена
Речь: грубая, хриплая, прерывистая из-за одышки
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: замедленная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: не определяется
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате удара тросом по передней поверхности шеи на высокой скорости. Шкала комы Глазго: открывание глаз — 3 балла (на голос), словесный ответ — 4 балла (спутанная речь), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 13 баллов. Оглушение, обусловлено гипоксией на фоне нарастающей дыхательной недостаточности.
Одышка — ЧДД 32 в минуту, ОДН III степени по Кассиль: резко выраженная смешанная одышка, активное участие вспомогательной мускулатуры шеи и грудной клетки, разлитой цианоз, нарушение сознания (оглушение), SpO₂ 80%, аускультативно дыхание резко ослаблено с обеих сторон.
Распространённая подкожная эмфизема шеи, грудной клетки и лица свидетельствует о повреждении трахеи с массивным поступлением воздуха в мягкие ткани и средостение.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытое повреждение трахеи
В области передней поверхности шеи на уровне перстневидного хряща и верхних колец трахеи определяется поперечная полоса кровоподтёка шириной около 4 см. При пальпации — резкая локальная болезненность, контуры трахеи деформированы, определяется крепитация хрящевых колец и патологическая подвижность. Распространённая подкожная эмфизема пальпируется на шее, передней поверхности грудной клетки до уровня сосков, в области лица и век с обеих сторон — характерный хруст при пальпации ("хруст снега"). Голос резко изменён, хриплый. Дыхание шумное, со свистом. Кожные покровы шеи не повреждены, без открытых ран. Пульсация на сонных артериях с обеих сторон сохранена, симметрична.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 124 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,12 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 80%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытое повреждение трахеи. Распространённая подкожная эмфизема шеи, грудной клетки и лица.
Осложнение: ОДН III степени.
Код МКБ-10: S17.0