Отравление неуточнённым веществом. Кома М, 29
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра не предъявляет из-за тяжести состояния и угнетения сознания.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, обнаружен лежащим без сознания в подъезде жилого дома, вызвали скорую помощь около 20 минут назад. Свидетелей и подробностей происшествия установить не удалось. Документов и упаковок от возможных веществ рядом с пострадавшим не обнаружено. Рвотных масс, следов инъекций на момент осмотра очевидцами не отмечено. Анамнез жизни и заболеваний собрать невозможно из-за угнетения сознания и отсутствия сопровождающих, знающих пострадавшего. Аллергологический анамнез неизвестен.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: кома
Глубина по шкале Глазго: 6 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные, влажные, липкий пот
Сыпь: отсутствует
Зев: не осматривался
Миндалины: не осматривались
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 35,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 10 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: поверхностное, редкое
Аускультативно: ослабленное с обеих сторон
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: единичные в нижних отделах с обеих сторон
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: ослаблена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 58 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: слабый
ЧСС: 58 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 90/55 мм рт. ст.
Привычное АД: неизвестно
Максимальное АД: неизвестно
Тоны сердца: глухие, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, реакция на пальпацию отсутствует из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: резко ослаблена
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: однократно, во время осмотра, желудочным содержимым без специфического запаха
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: непроизвольный
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: без реакции на окружающее
Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния
Чувствительность: не определяется из-за тяжести состояния
Речь: отсутствует
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D = S, точечные, реакция на свет резко снижена
Фотореакция: резко снижена, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: диффузное снижение мышечного тонуса
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: непроизвольное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 1 балл (отсутствует), словесный ответ — 1 балл (отсутствует), двигательная реакция — 4 балла (отдёргивание на боль). Сумма — 6 баллов. Кома.
Кома неясной этиологии с триадой признаков (угнетение сознания, точечные зрачки, брадипноэ с поверхностным дыханием), характерной для отравления веществами опиоидной группы, при отсутствии установленного вещества и обстоятельств отравления. Следов инъекций на видимых кожных покровах на момент осмотра не выявлено. Брадикардия и артериальная гипотензия дополняют картину токсического угнетения центральной нервной системы. Учитывая невозможность установить конкретное токсическое вещество, диагноз формулируется как отравление неуточнённым веществом; вид и обстоятельства отравления подлежат уточнению в стационаре.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Видимых травматических повреждений, ран, ссадин, кровоподтёков не выявлено. Следов инъекций в проекции доступных осмотру поверхностных вен (локтевые сгибы, тыл кистей и стоп) не обнаружено. Специфического запаха изо рта (алкоголя, ацетона, растворителей) не определяется. Признаков химического ожога кожи и слизистых нет.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 58 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,17 с. Комплекс QRS — 0,09 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых изменений нет.
Глюкометрия: 5,4 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 84%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Отравление неуточнённым веществом. Кома.
Код МКБ-10: T65.9