Клещевой энцефалит, менингеальная форма. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку, интенсивную головную боль, тошноту, многократную рвоту, светобоязнь, общую слабость, ломоту в мышцах.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, около 3 недель назад во время похода в лес в эндемичном районе обнаружил присосавшегося клеща в правой подмышечной области. Клеща удалил самостоятельно, за медицинской помощью не обращался, профилактику иммуноглобулином не проводил, прививок от клещевого энцефалита не имеет. Около 5 дней назад остро повысилась температура до 39°C, появилась сильная головная боль, ломота в теле, тошнота. На 2-й день присоединилась многократная рвота, светобоязнь, усилилась головная боль. Самостоятельно принимал парацетамол с временным эффектом. Сегодня из-за нестерпимой головной боли и повторной рвоты вызвана скорая помощь. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, принимает лозартан. Эпидемиологический анамнез: укус клеща в эндемичном очаге, отсутствие вакцинации. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит на боку с запрокинутой головой, избегает яркого света.

Кожные покровы: гиперемированы, влажные, горячие.

Сыпь: нет.

Зев: гиперемирован.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,2 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 104 удара в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 104 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 135/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: многократная, около 3 раз за последние 4 часа.

Содержимое: желудочное, с примесью желчи.

Объем: около 100 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное, стонет от головной боли.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено, светобоязнь.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: горизонтальный мелкоразмашистый.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (3 поперечных пальца), симптом Кернига положительный с двух сторон.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким тремором, поза Ромберга — пошатывание.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки клещевого энцефалита: острое начало с высокой лихорадкой и интоксикацией, менингеальный синдром (головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига, светобоязнь), укус клеща в эндемичном очаге, отсутствие вакцинации и экстренной профилактики иммуноглобулином, двухволновое течение (первая волна лихорадки с последующим развитием менингеальных явлений).

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: след от укуса клеща в правой подмышечной области.

Локально: в правой подмышечной области определяется пятно гиперпигментации диаметром около 0,3 см, без признаков воспаления, без инфильтрации. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре кожных покровов других следов укусов не обнаружено.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 104 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Глюкометрия: 5,6 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Клещевой энцефалит, менингеальная форма.

Код МКБ-10: A84.9