Закрытый перелом костей левой голени со смещением отломков М, 19
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На ноющую интенсивную боль в области левой голени, выраженную деформацию, отёк, невозможность опоры на левую ногу.
АНАМНЕЗ
Около 30 минут назад во время катания на сноуборде упал, в результате чего получил скручивающую травму левой голени с фиксированной лыжной креплением стопой. Сразу после падения почувствовал резкую боль, "хруст", увидел деформацию голени. Опору на левую ногу дать не может. Самостоятельно иммобилизацию не проводил, окружающими наложена шина из подручных средств. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, лежит, левая нога иммобилизирована шиной из подручных средств
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 98 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 98 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму скручивающего воздействия на голень при фиксированной стопе — типичный механизм спинтер-перелома костей голени при катании на сноуборде. Чувствительность и кровоснабжение левой стопы не нарушены, пульсация на тыльной артерии стопы определяется. Признаков перелома костей бедра и повреждения коленного сустава на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом костей левой голени
В средней трети левой голени определяется выраженный отёк, деформация в виде углового искривления и ротации дистального отломка. Обширный кровоподтёк по передне-внутренней поверхности. При пальпации — резкая локальная болезненность по передней и внутренней поверхностям голени на уровне средней трети, определяется патологическая подвижность и крепитация костных отломков. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены, без ран. Опора на левую ногу невозможна. Активные движения в голеностопном суставе и пальцах стопы сохранены, ограничены из-за боли. Конечность иммобилизирована шиной из подручных средств от верхней трети бедра до стопы. Чувствительность на стопе сохранена. Пульсация на тыльной артерии стопы и задней берцовой артерии слева определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 98 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом костей левой голени со смещением отломков.
Код МКБ-10: S82.2