Закрытый перелом тела Th8 позвонка с повреждением спинного мозга. Нейрогенный шок. М, 27
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную острую боль в грудном отделе позвоночника, отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах, невозможность самостоятельного мочеиспускания.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 30 минут назад на стройке упал с высоты около 5 метров, приземлившись на спину. Сразу после падения почувствовал резкую боль в спине, отметил отсутствие движений и чувствительности в обеих ногах. Окружающими до прибытия скорой помощи попытки переместить пострадавшего не проводились, пациент оставлен в положении, в котором упал. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: пассивное, лежит на спине, активные движения в нижних конечностях отсутствуют
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,1°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 20 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 56 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 56 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 85/55 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: не выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: не было после травмы
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: отсутствует в обеих нижних конечностях и нижней половине туловища ниже уровня сосков
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: двусторонний симптом Бабинского отрицательный, рефлексы с нижних конечностей не вызываются
Очаговые симптомы: параплегия нижних конечностей
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не было после травмы
Дизурия: анурия
Цвет: не определяется
Прозрачность: не определяется
Примеси: не определяются
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате падения с высоты с приземлением на спину — высокоэнергетический механизм с осевой нагрузкой на позвоночник. Признаки нейрогенного шока: брадикардия 56 в минуту, артериальная гипотензия 85/55 мм рт. ст. при сохранении тёплых кожных покровов конечностей, что отличает данное состояние от геморрагического шока. Уровень неврологического дефицита соответствует Th8 сегменту: полная утрата движений и чувствительности ниже уровня поражения (плегия), анурия, ослабление перистальтики кишечника.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом тела Th8 позвонка с повреждением спинного мозга
В проекции остистого отростка Th8 позвонка определяется локальная болезненность при пальпации, визуально определяется усиление кифотической деформации в данной области, пальпируется выступание остистого отростка. Паравертебральные мышцы на уровне поражения напряжены. Гематом и кровоподтёков в проекции позвоночника не определяется, открытых повреждений нет. Активные движения в обеих нижних конечностях полностью отсутствуют (плегия), мышечный тонус снижен. Чувствительность (болевая, температурная, тактильная) отсутствует ниже уровня сосковой линии с обеих сторон. Глубокие рефлексы с нижних конечностей не вызываются. Кожные покровы нижних конечностей розовые, тёплые. Пульсация на тыльных артериях обеих стоп определяется, капиллярный ответ менее 2 секунд. Спинальная иммобилизация на момент осмотра не проведена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 56 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,3 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом тела Th8 позвонка с повреждением спинного мозга. Параплегия нижних конечностей.
Осложнение: нейрогенный шок.
Код МКБ-10: S22.0