Последствия перенесенного ОНМК. М 70 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На постоянную слабость в левых конечностях, усиливающуюся при ходьбе, невнятную речь, снижение памяти на недавние события, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов родственников, около 2 лет назад пациент перенёс ишемический инсульт в правом каротидном бассейне, после которого сохраняются левосторонний гемипарез и нарушение речи. Подобное состояние является хроническим, с постепенным нарастанием спастичности и когнитивных нарушений. Настоящий вызов связан с усилением слабости в левых конечностях, пошатыванием при ходьбе, из-за чего пациент сегодня упал на ровном месте. Самостоятельно принимал винпоцетин, глицин без существенного эффекта. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – сидит в кресле, левая рука согнута в локте и приведена к туловищу, левая нога разогнута.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,4 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 80 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 145/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 180/95 мм рт. ст.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: девиация влево.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, эмоционально лабилен.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности с элементами когнитивного снижения.

Чувствительность: гипестезия в левых конечностях.

Речь: моторная афазия.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: центральный парез левого лицевого нерва.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: симптом Бабинского (+) слева.

Очаговые симптомы: левосторонний спастический гемипарез, мышечный тонус повышен по спастическому типу в левых конечностях, сухожильные рефлексы слева оживлены, клонус левой стопы, походка гемипаретическая (циркумдуцирующая).

Координаторные пробы: пальценосовую пробу не выполняет слева из-за спастического гемипареза, в позе Ромберга пошатывание.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки последствий ОНМК: левосторонний спастический гемипарез, моторная афазия, когнитивные нарушения, центральный парез лицевого нерва, симптом Бабинского, походка Вернике–Манна.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: видимых телесных повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Глюкометрия: 5,4 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Последствия перенесенного ОНМК от 01.01.2024.

Код МКБ-10: I69.4