Столбняк. М 60 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На резкое напряжение жевательных мышц, невозможность открыть рот, болезненные судороги мышц спины, усиливающиеся при прикосновении и свете, общую слабость, потливость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, около 10 дней назад во время работы на даче наступил на ржавый гвоздь, получив глубокую колотую рану правой стопы. За медицинской помощью не обращался, рану обработал самостоятельно, не прививался от столбняка более 20 лет. Около 2 дней назад появилось и стало нарастать напряжение жевательных мышц, затруднение открывания рта, затем присоединилось напряжение мышц спины, из-за чего вынужден лежать с запрокинутой головой. Сегодня утром судороги усилились, вызвана скорая помощь. Хронические заболевания: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Постоянно принимает бисопролол, ацетилсалициловую кислоту. Эпидемиологический анамнез: травма загрязнённой раны, отсутствие вакцинации против столбняка. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: тяжёлое.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – опистотонус (лежит на спине с резко запрокинутой головой и выгнутой спиной).

Кожные покровы: бледные, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: осмотр затруднён из-за тризма.

Миндалины: не осмотрены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 106 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 106 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 130/85 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: не осмотрен из-за тризма.

Налет: не осмотрен.

Ориентирован: не осмотрен.

Повреждения: нет.

Живот: доступен поверхностной пальпации, мышцы передней брюшной стенки резко напряжены («доскообразный живот»), глубокая пальпация невозможна.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет (напряжение обусловлено тоническими судорогами).

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: пальпация невозможна.

Селезенка: пальпация невозможна.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: задержка стула в течение 2 дней.

Консистенция: отсутствует.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное, лицо выражает страдание.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: затруднена из-за тризма.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: сардоническая улыбка (лоб наморщен, глазные щели сужены, губы растянуты).

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц резко выражена, симптом Кернига положительный.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: тризм жевательной мускулатуры (открывание рта резко ограничено), тоническое напряжение длинных мышц спины (опистотонус), мышц живота, периодически возникают общие тонические судороги, провоцируемые прикосновением, светом.

Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: задержка мочи (со слов, не мочился последние 6 часов).

Дизурия: нет.

Цвет мочи: не известен.

Прозрачность: не известна.

Примеси: не известны.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки столбняка: наличие входных ворот (колотая рана стопы), тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, генерализованные тонические судороги, провоцируемые внешними раздражителями, отсутствие вакцинации.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: зажившая колотая рана правой стопы.

Локально: на подошвенной поверхности правой стопы в области пятки определяется рубец размерами 0,5×0,5 см, без признаков воспаления, края сомкнуты, отделяемого нет. Кожа вокруг не изменена. Пульсация на тыльной артерии стопы сохранена.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: синусовая тахикардия 106 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Глюкометрия: 5,8 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 96%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Столбняк.

Код МКБ-10: A35