Головная боль напряжения. Ж 20 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На двустороннюю сжимающую боль в затылочной и лобной областях по типу «обруча» или «шлема», чувство стягивания, давления, раздражительность, нарушение сна.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, подобные головные боли беспокоят около года, возникают на фоне стресса и переутомления, усиливаются к вечеру. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Настоящий приступ развился 2 дня назад во время подготовки к экзаменам, боль постоянная, без тошноты и рвоты, не усиливается от физической нагрузки. Самостоятельно принимала парацетамол 500 мг с временным облегчением. Вызвала скорую помощь из-за длительной мучительной боли. В поликлинику по данному случаю не обращалась. Наблюдается терапевтом редко. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,6 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 80 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 110/70 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, в позе Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Локально: при пальпации мышц волосистой части головы, шеи и надплечий определяется их напряжение и болезненность.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 4,6 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Головная боль напряжения.

Код МКБ-10: G44.2