Синдром вертебробазилярной артериальной системы. Ж 40 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На внезапно возникшее головокружение, двоение в глазах, шаткость при ходьбе, тошноту, двукратную рвоту, онемение в левой половине лица.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, страдает гипертонической болезнью, остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут. Около 2 часов назад после резкого поворота головы внезапно появилось системное головокружение, двоение в глазах, шаткость при ходьбе, тошнота, дважды была рвота желудочным содержимым с примесью желчи. Присоединилось онемение в левой половине лица. Вызвал скорую помощь. В поликлинику по данному случаю не обращался. Наблюдается терапевтом нерегулярно. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Аллергологический анамнез не отягощён. Гинекологический анамнез не применим.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит с закрытыми глазами, избегает движений головой.

Кожные покровы: бледные, умеренно влажные.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 16 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 80 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 150/90 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 130/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: двукратно.

Содержимое: желудочное, с примесью желчи.

Объем: небольшой (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: гипестезия в левой половине лица.

Речь: внятная.

Зрение: диплопия при взгляде вправо и влево.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: горизонтальный, крупноразмашистый, усиливающийся при взгляде влево.

Асимметрия лица: центральный парез левого лицевого нерва.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: симптом Бабинского отрицательный с двух сторон.

Очаговые симптомы: альтернирующий синдром (периферический парез левого лицевого нерва с контрлатеральной гемигипестезией), статическая и динамическая атаксия, нистагм, диплопия.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором и мимопопаданием слева, пяточно-коленную пробу – с мимопопаданием, в позе Ромберга выраженное пошатывание с тенденцией к падению влево.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки вертебробазилярной недостаточности: острое начало после провоцирующего движения головой, системное головокружение, диплопия, нистагм, альтернирующий синдром, атаксия.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: при пальпации шейного отдела позвоночника определяется болезненность и напряжение паравертебральных мышц на уровне C4–C6.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2). Без очаговых ишемических изменений.

Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Синдром вертебробазилярной артериальной системы.

Код МКБ-10: G45.0