Нагноившаяся атерома спины. М 30 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную пульсирующую боль в области образования на спине слева, усиливающуюся при прикосновении и движении, отёк и покраснение вокруг образования, повышение температуры тела до 37,4°C, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациента, в течение последних 2 лет на спине слева определялось небольшое безболезненное образование мягко-эластической консистенции, которое постепенно медленно увеличивалось. Настоящее ухудшение возникло около 3 дней назад после того, как он случайно травмировал эту область мочалкой во время мытья. Образование стало быстро увеличиваться, появилась боль, кожа вокруг покраснела и отекла. Самостоятельно применял компрессы с мазью Вишневского, принимал ибупрофен без существенного улучшения. Сегодня боль усилилась, повысилась температура, что вынудило вызвать скорую помощь. Хронические заболевания отрицает, постоянной терапии не получает. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжал. Лекарственную аллергию отрицает.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: удовлетворительное, страдает от локального гнойного воспаления.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – избегает положения лёжа на спине, сидит с небольшим наклоном вперёд.

Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности, на спине слева – гиперемия и отёк.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные, шейные без особенностей; подмышечные слева увеличены до 1,0 см, мягко-эластической консистенции, безболезненны.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 37,4 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 17 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 80 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 80 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 120/80 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов, 120/80 мм рт. ст.

Максимальное АД: не знает.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, чистый.

Налет: нет.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Содержимое: не применимо.

Объем: не применимо.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета (со слов).

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное.

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, пяточно-коленную пробу выполняет правильно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: абсцедирующая атерома спины слева.

Локально: на спине слева, ниже лопатки, определяется образование размерами около 4×3 см, возвышающееся над поверхностью кожи. Кожа над ним ярко гиперемирована, отёчна, горячая на ощупь, лоснится. При пальпации образование напряжённое, резко болезненное, в центре определяется флюктуация. Регионарные подмышечные лимфоузлы слева увеличены до 1,0 см. Активные движения туловищем умеренно ограничены из-за боли.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.

Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Нагноившаяся атерома спины.

Код МКБ-10: L72.1