Острый герпетический стоматит Р, 3
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
Со слов матери: боль в полости рта, отказ от еды и питья, обильное слюнотечение, повышение температуры тела, беспокойство ребёнка.
АНАМНЕЗ
Со слов матери, около 2 дней назад у ребёнка повысилась температура тела до 38,5°C, снизился аппетит, стал беспокойным. Вчера мать заметила высыпания на слизистой полости рта и дёснах, ребёнок стал отказываться от еды и питья, появилось обильное слюнотечение. Сегодня состояние ухудшилось: температура повысилась до 39,0°C, боль в полости рта усилилась, ребёнок не пьёт даже воду. За последние сутки мочился реже обычного. Похожий эпизод у контактных детей в детском саду, со слов матери, был на прошлой неделе. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Прививки по возрасту. Контакт с инфекционными больными подтверждает (детский сад). За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты, со слов матери, отсутствуют.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: пассивное, лежит на руках у матери, вялый
Кожные покровы: бледные, сухие, тургор незначительно снижен
Сыпь: отсутствует
Зев: гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: поднижнечелюстные лимфоузлы с обеих сторон увеличены, болезненны
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 39,0°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 28 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 128 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 128 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 90/58 мм рт. ст.
Привычное АД: не знает
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: обложен белым налётом, суховат
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: множественные высыпания на слизистой полости рта
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, со слов матери, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное, плаксивое
Контакт: сохранён, реагирует на мать и осмотр
Чувствительность: сохранена
Речь: ограничена из-за возраста и болезненности в полости рта
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: редкое, со слов матери
Дизурия: олигурия
Цвет: тёмно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Острый герпетический стоматит, вероятно, вирусной этиологии с учётом контакта с больным ребёнком в организованном коллективе: множественные болезненные высыпания на слизистой полости рта, гипертермия до 39,0°C, обильное слюнотечение, отказ от еды и питья, регионарный поднижнечелюстной лимфаденит с обеих сторон. Признаки умеренного обезвоживания вследствие отказа от питья: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, олигурия, тахикардия 128 в минуту, умеренное снижение АД. Признаков распространения высыпаний на кожу лица, а также признаков более тяжёлого течения (нарушения сознания, судорог) на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: нет
Слизистая оболочка полости рта, дёсен, внутренней поверхности щёк, твёрдого и мягкого нёба гиперемирована, отёчна. На указанных участках определяются множественные мелкие пузырьки и эрозии округлой формы диаметром от 1 до 3 мм, с венчиком гиперемии вокруг, часть элементов вскрылась с образованием поверхностных болезненных афт, покрытых серовато-жёлтым налётом. Дёсны разрыхлены, кровоточат при незначительном прикосновении. Высыпаний на коже лица, вокруг рта не выявлено. Регионарные поднижнечелюстные лимфоузлы с обеих сторон увеличены, эластичные, болезненны при пальпации, кожа над ними не изменена.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 128 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,11 с. Комплекс QRS — 0,07 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Острый герпетический стоматит.
Код МКБ-10: B00.2