Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертонический криз. Ж 70 лет.

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На интенсивную тяжесть в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, чувство жара, сердцебиение, общую слабость.

АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, гипертонической болезнью страдает около 20 лет, также имеется сахарный диабет 2 типа (около 10 лет). Подобные кризы бывают 1–2 раза в месяц, обычно на фоне психоэмоционального стресса или при нерегулярном приёме препаратов. Постоянно принимает лозартан 50 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут, метформин 1000 мг 2 раза в день. Последние 3 дня самостоятельно снизила дозу лозартана до 25 мг/сут из-за хорошего самочувствия. Сегодня около 1,5 часов назад после эмоционального стресса появилась интенсивная тяжесть в затылке, головокружение, тошнота, сердцебиение. Самостоятельно измерила АД – 210/115 мм рт. ст., приняла каптоприл 25 мг под язык без существенного эффекта. Вызвала скорую помощь. В поликлинику в последние дни не обращалась. Наблюдается терапевтом нерегулярно, последний визит около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза с 51 года.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: вынужденное – лежит с приподнятым головным концом.

Кожные покровы: гиперемированы, влажные, горячие на ощупь.

Сыпь: нет.

Зев: чистый.

Миндалины: не увеличены.

Лимфоузлы: не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 36,8 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 18 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: напряжённый.

ЧСС: 96 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 210/115 мм рт. ст. (на обеих руках).

Привычное АД: со слов, 140/85 мм рт. ст.

Максимальное АД: со слов, до 200/110 мм рт. ст.

Тоны сердца: приглушены, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: II тона над аортой.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: суховат, обложен.

Налет: белый, рыхлый.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: мягкий, безболезненный.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: нет.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: беспокойное.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная.

Зрение: снижено («мушки» перед глазами).

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с лёгким интенционным тремором, в позе Ромберга пошатывание.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: светло-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, 96 уд./мин. Отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка (высокий R V5–V6, глубокий S V1–V2, депрессия ST в I, aVL, V5–V6).

Глюкометрия: 6,2 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 97%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертонический криз.

Код МКБ-10: I11