Открытая черепно-мозговая травма. Открытый вдавленный перелом костей свода черепа. Кома М, 33
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На момент осмотра не предъявляет из-за тяжести состояния.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 25 минут назад на стройке на голову упал металлический строительный блок с высоты около 5 метров. Сразу после удара потерял сознание и до прибытия скорой помощи в сознание не приходил. Окружающими помощь не оказывалась. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: крайне тяжёлое
Сознание: кома
Глубина по шкале Глазго: 4 балла
Положение: пассивное, лежит на спине
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,4°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 14 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: Чейн-Стокса
Аускультативно: жёсткое
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 48 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 48 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 190/110 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: белый
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, реакция на пальпацию отсутствует из-за тяжести состояния
Положительные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Перистальтика: не выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: непроизвольный, неоформленный
Консистенция: не определяется
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: без реакции на окружающее
Контакт: отсутствует из-за тяжести состояния
Чувствительность: не определяется из-за тяжести состояния
Речь: отсутствует
Зрение: не определяется из-за тяжести состояния
Зрачки: D = S, резко расширены
Фотореакция: отсутствует с обеих сторон
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: не определяются из-за тяжести состояния
Патологические симптомы: положительный симптом Бабинского с обеих сторон
Очаговые симптомы: диффузное снижение мышечного тонуса во всех конечностях
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: непроизвольное
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: не проводился из-за тяжести состояния
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 1 балл (отсутствует), словесный ответ — 1 балл (отсутствует), двигательная реакция — 2 балла (разгибательная реакция на боль). Сумма — 4 балла. Кома.
Двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, дыхание Чейн-Стокса, выраженная брадикардия в сочетании с резкой артериальной гипертензией (рефлекс Кушинга) — признаки тяжёлого диффузного поражения головного мозга со стволовыми нарушениями. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: открытая черепно-мозговая травма, открытый вдавленный перелом костей свода черепа
В лобно-теменной области справа определяется обширная рана размером около 8×5 см с неровными, рваными краями. В глубине раны визуализируются множественные костные отломки, вдавленные ниже уровня окружающих костей свода черепа, определяется дефект костной ткани размером около 4×3 см. Через костный дефект пролабирует мозговое вещество, повреждённое, тусклое, с участками геморрагического пропитывания. Кровотечение из раны умеренное, на момент осмотра остановлено асептической повязкой, пропитывание повязки кровью и ликвором выраженное. Вокруг раны — выраженный отёк мягких тканей, обширная гематома. Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовая брадикардия. ЧСС 48 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,18 с. Комплекс QRS — 0,09 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 6,9 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 85%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Открытая черепно-мозговая травма. Открытый вдавленный перелом костей свода черепа с пролабированием мозгового вещества. Кома.
Код МКБ-10: S02.0