Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом свода черепа М, 41
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную головную боль в области темени, головокружение, тошноту, общую слабость.
АНАМНЕЗ
Со слов пациента, около 40 минут назад на стройке на голову упал кирпич с высоты около 3 метров. Кратковременная потеря сознания была, со слов — на несколько секунд. После восстановления сознания почувствовал интенсивную головную боль в области темени, головокружение, тошноту. Самостоятельно за помощью обратился через коллег. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, со слов — сидел в защитной каске на момент травмы
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,6°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 78 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 78 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 130/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена в результате прямого удара тяжёлым предметом по своду черепа. Несмотря на сохранность сознания и отсутствие очаговой неврологической симптоматики на момент осмотра, наличие пальпируемой деформации костей свода черепа требует исключения вдавленного перелома и подлежащих внутричерепных повреждений. Носовые ходы и наружные слуховые проходы без патологических выделений (крови, ликвора).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: ушибленная рана теменной области, перелом костей свода черепа
В теменной области по срединной линии определяется ушибленная рана размером около 4×2 см с неровными, осаднёнными краями, умеренной глубины. Дно раны представлено апоневрозом, апоневроз визуально повреждён, в глубине раны пальпируется неровность и подвижность костного фрагмента. Кровотечение из раны умеренное, на момент осмотра остановлено асептической повязкой, пропитывание повязки кровью умеренное. При пальпации вне зоны раны по краям дефекта определяется ступенеобразная деформация контура костей свода черепа, западение фрагмента. Вокруг раны — выраженный отёк мягких тканей, гематома. Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 78 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Открытая черепно-мозговая травма. Открытый вдавленный перелом костей свода черепа в теменной области.
Код МКБ-10: S02.0