Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом основания черепа. Оглушение М, 19
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную головную боль распирающего характера, кровотечение из правого носового хода и наружного слухового прохода справа, головокружение, тошноту.
АНАМНЕЗ
Со слов очевидцев, около 30 минут назад во время игры в хоккей упал назад на лёд, ударившись затылочно-височной областью справа о борт. Была кратковременная потеря сознания, со слов очевидцев — около 1–2 минут. После восстановления сознания была дезориентация, появилась интенсивная головная боль, кровотечение из носа и правого уха. Самостоятельной помощи себе не оказывал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: тяжёлое
Сознание: оглушение
Глубина по шкале Глазго: 13 баллов
Положение: пассивное, лежит с приподнятым головным концом
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,9°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 62 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 62 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 135/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/75 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: была однократно
Содержимое: желудочным содержимым
Объем: около 100 мл
Стул: регулярный, со слов, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: заторможен
Контакт: сохранён, но дезориентирован во времени
Чувствительность: сохранена
Речь: замедленная
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: горизонтальный, мелкоразмашистый
Асимметрия лица: сглаженность правой носогубной складки
Менингеальные симптомы: симптом Кернига слабо положительный с обеих сторон
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: периферический парез правого лицевого нерва
Координаторные пробы: выполняет с промахиванием с обеих сторон
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Шкала комы Глазго: открывание глаз — 3 балла (на голос), словесный ответ — 4 балла (спутанная речь), двигательная реакция — 6 баллов (выполняет команды). Сумма — 13 баллов. Оглушение.
Кровотечение из носа и правого наружного слухового прохода, экхимозы в области сосцевидных отростков, периферический парез лицевого нерва справа и горизонтальный нистагм — классическая клиническая картина перелома основания черепа в области средней черепной ямки справа с вовлечением пирамиды височной кости. Достоверно отличить кровь, смешанную с ликвором, от изолированного носового и ушного кровотечения на догоспитальном этапе невозможно.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: признаки перелома основания черепа
В правой заушной области определяется обширный кровоподтёк (симптом Battle), распространяющийся на сосцевидный отросток. Из правого носового хода и правого наружного слухового прохода отмечается умеренное кровянистое отделяемое с примесью прозрачной жидкости, окрашивающее марлевую салфетку в виде расплывающегося пятна с более светлым ободком по периферии. Тампонада носовых ходов и слуховых проходов не проводилась. Видимых деформаций костей черепа и открытых ран волосистой части головы не выявлено. Других ран, ссадин и кровоподтёков на голове и теле не выявлено.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 62 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом основания черепа.
Код МКБ-10: S02.1