Закрытый нижний вывих правой плечевой кости М, 61
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На интенсивную боль в области правого плечевого сустава, вынужденное положение правой руки за головой, невозможность опустить руку, отёк плеча.
АНАМНЕЗ
Около 30 минут назад во время ремонтных работ упал со стремянки, в момент падения ухватился правой рукой за выступ стены над головой, после чего почувствовал резкую боль в плечевом суставе и не смог опустить руку. Самостоятельно вправление не пытался, иммобилизацию не проводил. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — несколько лет назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное, правая рука поднята и зафиксирована за головой, локоть согнут
Кожные покровы: бледные, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 94 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 94 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 135/85 мм рт. ст.
Привычное АД: 130/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена по наружной поверхности правого плеча и предплечья
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Травма получена по механизму форсированного чрезмерного отведения плеча, что привело к нижнему вывиху плечевой кости. Чувствительность снижена по наружной поверхности правого плеча и предплечья — данные за повреждение подмышечного нерва. Кровоснабжение правой кисти не нарушено, пульсация на лучевой артерии определяется. Признаков перелома костей плеча на момент осмотра не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый нижний вывих правой плечевой кости
Правая рука фиксирована в положении полного отведения над головой, локоть согнут, кисть расположена за затылком. Активные и пассивные движения в плечевом суставе отсутствуют, попытки опустить руку резко болезненны, определяется пружинящее сопротивление. Головка плечевой кости пальпируется в подмышечной впадине. Контуры правого плечевого сустава деформированы, акромион выступает, под ним определяется западение. Выраженный отёк мягких тканей плечевого сустава и верхней трети плеча. Чувствительность по наружной поверхности плеча и предплечья снижена, на кисти сохранена. Пульсация на лучевой и локтевой артериях справа сохранена, капиллярный ответ менее 2 секунд, кисть тёплая, обычной окраски. Кожные покровы над суставом не повреждены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 94 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,15 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,5 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 98%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый нижний вывих правой плечевой кости.
Код МКБ-10: S43.0