Железодефицитная анемия тяжёлой степени. ОДН I степени. Ж 40 лет
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На выраженную слабость, головокружение, одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, ощущение сердцебиения, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, железодефицитная анемия диагностирована около 3 лет назад на фоне длительных обильных менструаций, уровень гемоглобина при последней проверке 3 месяца назад был 50 г/л. Постоянно принимает препараты железа (сульфат железа 100 мг/сут) нерегулярно. Последние две недели слабость и одышка значительно усилились, сегодня не смогла встать с постели из-за резкого головокружения и чувства нехватки воздуха. Вызвана скорая помощь. Наблюдается у терапевта нерегулярно, последний визит – около 3 месяцев назад. Контакты с инфекционными больными за последние 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 3 дня назад, обильная, со сгустками.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: вынужденное – полусидя в постели из-за одышки.
Кожные покровы: резко бледные, сухие, акроцианоз губ и ногтевых лож; ломкость ногтей, истончённые сухие волосы.
Сыпь: нет.
Зев: чистый, слизистая бледная.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены, пальпируются подчелюстные до 0,5 см, безболезненные.
Пролежни: нет.
Отеки: пастозность голеней.
t°C: 36,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 20 в минуту.
Одышка: инспираторная.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 108 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: слабый.
ЧСС: 108 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 95/60 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 100/65 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке.
Шумы сердца: систолический на верхушке, нежный, дующий, не проводится.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: бледный, сглаженный («лакированный»), влажный.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное, пациентка вялая.
Контакт: сохранен, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: внятная, тихая.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: нет.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: отрицательные.
Очаговые симптомы: не выявлены.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет с интенционным тремором; поза Ромберга – пошатывание.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки анемического синдрома: резкая бледность кожи и слизистых, ломкость ногтей, истончённость и сухость волос, «лакированный» язык, функциональный систолический шум на верхушке, тахикардия, гипотония.
Классификация острой дыхательной недостаточности по Кассиль: I степень (компенсации) – ЧДД 20 в мин., инспираторная одышка (анемическая гипоксия), SpO₂ 95%, акроцианоз губ, тахикардия.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 108 уд./мин. ЭОС не отклонена. Диффузные изменения миокарда (уплощение зубца Т в I, II, V4–V6). Признаков гипертрофии миокарда нет.
Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 95%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Железодефицитная анемия тяжёлой степени (гемоглобин 50 г/л). Острая дыхательная недостаточность I степени.
Код МКБ-10: D50.9