Серозный менингит. Р 6 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):

На головную боль, повышение температуры до 38,5°C, тошноту, однократную рвоту, светобоязнь, вялость.

АНАМНЕЗ:

Заболевание началось остро позавчера во второй половине дня. Поднялась температура до 38 градусов, появилась умеренная головная боль. На следующее утро температура повысилась до 38,5, головная боль усилилась. Вечером того же дня присоединилась тошнота. Сегодня ранним утром возникла однократная рвота, после которой облегчения не наступило, появилась светобоязнь, ребёнок стал вялым и капризным. Утром мать вызвала скорую помощь.

Ребёнок наблюдается педиатром по месту жительства, постоянных лекарств не принимает. Вчера в поликлинике был осмотрен педиатром, поставлен диагноз ОРВИ, назначен парацетамол. Мать связывает заболевание с контактом в детском саду – в группе несколько детей с похожими симптомами. Эпиданамнез: за пределы региона не выезжал в течение последних трёх месяцев, других контактов с инфекционными больными не было. Аллергоанамнез не отягощён. Ранее подобных эпизодов не было.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов

Положение: активное, но вынужденное – на боку с запрокинутой головой

Кожные покровы: обычной окраски, чистые

Сыпь: нет

Зев: гиперемирован

Миндалины: не увеличены

Лимфоузлы: не увеличены

Пролежни: нет

Отеки: нет

t°C: 38,5 °C

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 22 в минуту

Одышка: нет

Патологическое дыхание: нет

Аускультативно: везикулярное

Хрипы сухие: нет

Хрипы влажные: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Перкуторный звук: ясный лёгочный

Кашель: нет

Мокрота: нет

Вязкость мокроты: не применимо

Бронхофония: не изменена

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 96 ударов в минуту

Ритмичность: правильный

Наполнение: удовлетворительное

ЧСС: 96 уд./мин

Дефицит пульса: нет

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: не известно

Максимальное АД: не известно

Тоны сердца: ясные, ритмичные

Шумы сердца: нет

Акцент: нет

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: влажный, обложен у корня

Налет: беловатый

Ориентирован: по центру

Повреждения: нет

Живот: мягкий, безболезненный

Положительные симптомы: отрицательные

Перистальтика: активная

Печень: не увеличена

Селезенка: не пальпируется

Рвота: однократная

Содержимое: желудочное, без примесей

Объем: около 50 мл

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного цвета

Консистенция: кашицеобразный

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, несколько заторможен

Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности

Чувствительность: сохранена

Речь: внятная

Зрение: сохранено, светобоязнь

Зрачки: D=S, обычные

Фотореакция: живая, прямая и содружественная

Нистагм: нет

Асимметрия лица: нет

Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (2 поперечных пальца), симптом Кернига положительный с двух сторон

Патологические симптомы: нет

Очаговые симптомы: нет

Координаторные пробы: выполняет удовлетворительно

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное

Дизурия: нет

Цвет мочи: соломенно-жёлтая

Прозрачность: прозрачная

Примеси: нет

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет

Признаки серозного менингита: острое начало с высокой лихорадкой и интоксикацией, выраженный менингеальный синдром (головная боль, светобоязнь, рвота без облегчения, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига), отсутствие очаговой неврологической симптоматики, эпиданамнез – контакт с больными ОРВИ в детском коллективе, отсутствие выезда за пределы региона. Признаков эксикоза нет.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: нет

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 96. Отклонений не выявлено.

Глюкометрия: 5,0 ммоль/л

Сатурация (SpO₂): 98%

Капнометрия: не проводилась

ДИАГНОЗ: Серозный менингит

Код МКБ-10: A87.9