Вторичный сосудистый паркинсонизм. Ж 45 лет.
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На общую скованность, замедленность движений, дрожание в правой руке в покое, шаркающую походку, неустойчивость при ходьбе, общую слабость.
АНАМНЕЗ:
Со слов пациентки, около года назад перенесла острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, после которого постепенно развились скованность, замедленность движений, тремор в правой руке. Наблюдается неврологом с диагнозом вторичного сосудистого паркинсонизма. Постоянно принимает леводопа/бенсеразид 250/25 мг 3 раза в день, клопидогрел 75 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут. Последнюю неделю состояние ухудшилось: усилилась скованность, замедлилась походка, появился страх падения. Вызвала скорую помощь. В поликлинику по данному ухудшению не обращалась. Контакты с инфекционными больными за 3 месяца отрицает, за пределы региона не выезжала. Аллергологический анамнез не отягощён. Менопауза не наступила, последняя менструация – 2 недели назад, своевременно, без особенностей.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.
Положение: активное, с трудом передвигается с опорой.
Кожные покровы: обычной окраски, умеренной влажности.
Сыпь: нет.
Зев: чистый.
Миндалины: не увеличены.
Лимфоузлы: не увеличены.
Пролежни: нет.
Отеки: нет.
t°C: 36,5 °C.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
ЧДД: 16 в минуту.
Одышка: нет.
Патологическое дыхание: нет.
Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.
Хрипы сухие: нет.
Хрипы влажные: нет.
Крепитация: нет.
Шум трения плевры: нет.
Перкуторный звук: ясный легочный.
Кашель: нет.
Мокрота: нет.
Вязкость мокроты: не применимо.
Бронхофония: не изменена.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Пульс: 78 ударов в минуту.
Ритмичность: ритмичный.
Наполнение: нормальное.
ЧСС: 78 уд./мин.
Дефицит пульса: нет.
АД: 130/85 мм рт. ст.
Привычное АД: со слов, 125/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает.
Тоны сердца: ясные, ритмичные.
Шумы сердца: нет.
Акцент: нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык: влажный, чистый.
Налет: нет.
Ориентирован: по центру.
Повреждения: нет.
Живот: мягкий, безболезненный.
Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.
Перистальтика: выслушивается, обычная.
Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.
Селезенка: не пальпируется.
Рвота: нет.
Содержимое: не применимо.
Объем: не применимо.
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.
Консистенция: оформленный.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Поведение: спокойное.
Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности.
Чувствительность: сохранена.
Речь: замедленная, монотонная.
Зрение: сохранено.
Зрачки: D=S, обычные.
Фотореакция: сохранена.
Нистагм: отсутствует.
Асимметрия лица: сглажена правая носогубная складка.
Менингеальные симптомы: отрицательные.
Патологические симптомы: симптом Бабинского справа положительный.
Очаговые симптомы: ригидность мышц по пластическому типу справа, тремор покоя в правой руке по типу «счёта монет», брадикинезия, походка шаркающая, мелкими шагами, правая рука согнута в локте и приведена к туловищу, ахейрокинез справа.
Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга пошатывание.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Дизурия: нет.
Цвет мочи: светло-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Примеси: нет.
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:
Педикулез: нет.
Признаки вторичного паркинсонизма: пластическая ригидность справа, тремор покоя справа, брадикинезия, постуральная неустойчивость, шаркающая походка, ахейрокинез справа, остаточные явления ОНМК (центральный гемипарез справа).
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:
Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ: ритм синусовый, 78 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Патологических изменений не выявлено.
Глюкометрия: 4,9 ммоль/л.
Сатурация (SpO₂): 97%.
Капнометрия: не проводилась.
ДИАГНОЗ: Вторичный сосудистый паркинсонизм.
Код МКБ-10: G21.4