Отморожение II степени пальцев и дистальных отделов обеих стоп. Общее переохлаждение лёгкой степени. Употребление алкоголя?
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На боль и жжение в области пальцев обеих стоп, их онемение, побеление кожи, невозможность самостоятельно передвигаться, общую слабость, озноб.
АНАМНЕЗ
Около 4 часов назад в состоянии алкогольного опьянения заснул на улице при температуре окружающей среды около −15°C. Был обнаружен прохожими и доставлен домой. После согревания появилась интенсивная жгучая боль в пальцах обеих стоп, нарастающий отёк. Самостоятельного лечения не проводил. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. Курит — около 1 пачки в день. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: вынужденное (не может опираться на стопы)
Кожные покровы: бледные, сухие
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 35,8°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 18 в минуту
Одышка: отсутствует
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: отсутствует
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: удовлетворительное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 110/70 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: приглушены, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: суховат
Налет: белый у корня
Ориентирован: по центру
Повреждения: отсутствуют
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: спокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: снижена в области пальцев и дистальных отделов обеих стоп
Речь: не нарушена
Зрение: не нарушено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: живая, симметричная
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не проводились из-за тяжести состояния
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: сохранено
Дизурия: отсутствует
Цвет мочи: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Признаки общего переохлаждения лёгкой степени: температура тела 35,8°C, бледность кожных покровов, общая слабость, умеренная брадикардия. Запах алкоголя изо рта. Отморожение II степени обеих стоп: в реактивном периоде, чувствительность в зоне поражения снижена, нарастающий отёк тканей, формирующиеся серозные пузыри на пальцах. Признаков шока не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: отморожение обеих стоп
Пальцы и дистальные отделы обеих стоп холодные на ощупь, кожа бледная, цианотичная. Отёк мягких тканей распространяется до уровня голеностопных суставов. На тыльной поверхности I–III пальцев обеих стоп определяются напряжённые серозные пузыри диаметром от 0,5 до 1,5 см. Чувствительность в области пальцев и дистальных отделов стоп резко снижена. Активные движения в пальцах резко ограничены из-за боли и отёка. Пульсация на тыльных артериях обеих стоп ослаблена. Кожа проксимальных отделов стоп и голеней обычной окраски, без повреждений.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,16 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 4,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Отморожение II степени пальцев и дистальных отделов обеих стоп, реактивный период.
Общее переохлаждение лёгкой степени. Употребление алкоголя?
Код МКБ-10: T35.3