Скарлатина. Р 7 лет

ЖАЛОБЫ (на момент осмотра):
На высокую лихорадку до 39,5°C, резкую боль в горле при глотании, головную боль, общую слабость, тошноту, однократную рвоту, появление красной мелкоточечной сыпи на коже туловища и конечностей.

АНАМНЕЗ:
Со слов матери, заболела остро около суток назад, когда через 3 дня после контакта с двоюродной сестрой, у которой была скарлатина, внезапно поднялась температура до 39,5°C, появились озноб, резкая боль в горле, головная боль, была однократная рвота. К вечеру заметили обильную красную сыпь на теле, которая быстро распространилась на конечности. Самостоятельно давали парацетамол с временным снижением температуры. Вызвана скорая помощь в связи с сохраняющейся лихорадкой и сыпью. Хронических заболеваний нет, постоянной терапии не получает. Привита по возрасту. Эпидемиологический анамнез: тесный контакт с больной скарлатиной. Аллергологический анамнез не отягощён.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Общее состояние: средней степени тяжести.

Сознание: ясное.

Глубина по шкале Глазго: 15 баллов.

Положение: активное, но предпочитает лежать из-за слабости.

Кожные покровы: горячие, влажные, на туловище, конечностях, особенно в естественных складках (подмышечных, паховых, локтевых сгибах) – обильная мелкоточечная красная сыпь на гиперемированном фоне, не исчезающая при надавливании, со сгущением в складках. Носогубный треугольник резко бледный, свободен от сыпи (симптом Филатова).

Сыпь: мелкоточечная (скарлатиноподобная), на гиперемированном фоне, со сгущением в естественных складках.

Зев: ярко гиперемирован («пылающий зев»), миндалины увеличены до II–III степени, в лакунах с обеих сторон видны гнойные наложения (фолликулярно-лакунарная ангина). Мягкое нёбо и язычок гиперемированы.

Миндалины: увеличены.

Лимфоузлы: подчелюстные увеличены до 1,5 см, плотно-эластической консистенции, резко болезненны; шейные, подмышечные, паховые не увеличены.

Пролежни: нет.

Отеки: нет.

t°C: 39,5 °C.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:

ЧДД: 20 в минуту.

Одышка: нет.

Патологическое дыхание: нет.

Аускультативно: дыхание везикулярное, проводится равномерно.

Хрипы сухие: нет.

Хрипы влажные: нет.

Крепитация: нет.

Шум трения плевры: нет.

Перкуторный звук: ясный легочный.

Кашель: нет.

Мокрота: нет.

Вязкость мокроты: не применимо.

Бронхофония: не изменена.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Пульс: 108 ударов в минуту.

Ритмичность: ритмичный.

Наполнение: нормальное.

ЧСС: 108 уд./мин.

Дефицит пульса: нет.

АД: 95/60 мм рт. ст.

Привычное АД: со слов матери, 90/55 мм рт. ст.

Максимальное АД: не известно.

Тоны сердца: ясные, ритмичные.

Шумы сердца: нет.

Акцент: нет.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Язык: в первые сутки обложен белым налётом, с 2-го дня болезни начинает очищаться с кончика и краёв, становится ярко-красным с гипертрофированными сосочками («малиновый язык»).

Налет: белый, рыхлый, по краям и на кончике очищается, видны ярко-красные сосочки.

Ориентирован: по центру.

Повреждения: нет.

Живот: доступен глубокой пальпации, мягкий, безболезненный во всех отделах.

Положительные симптомы: перитонеальных знаков нет.

Перистальтика: выслушивается, обычная.

Печень: не увеличена, по краю рёберной дуги.

Селезенка: не пальпируется.

Рвота: однократно, в начале заболевания.

Содержимое: желудочное.

Объем: около 50 мл (со слов).

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, обычного коричневого цвета.

Консистенция: оформленный.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА:

Поведение: спокойное, вялое.

Контакт: сохранён, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности (соответственно возрасту).

Чувствительность: сохранена.

Речь: внятная, соответствует возрасту.

Зрение: сохранено.

Зрачки: D=S, обычные.

Фотореакция: сохранена, живая.

Нистагм: отсутствует.

Асимметрия лица: нет.

Менингеальные симптомы: отрицательные.

Патологические симптомы: отрицательные.

Очаговые симптомы: не выявлены.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет уверенно, поза Ромберга устойчива.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:

Мочеиспускание: свободное, безболезненное.

Дизурия: нет.

Цвет мочи: соломенно-жёлтая.

Прозрачность: прозрачная.

Примеси: нет.

Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

Педикулез: нет.

Признаки скарлатины: острое начало, высокая лихорадка, ангина (лакунарная), мелкоточечная сыпь со сгущением в естественных складках на гиперемированном фоне, бледный носогубный треугольник (симптом Филатова), «малиновый язык», регионарный лимфаденит, контакт с больным скарлатиной, отсутствие высыпаний на лице в области носогубного треугольника.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС:

Травмы и телесные повреждения: отсутствуют.

Локально: кожные покровы туловища и конечностей (особенно сгибательных поверхностей) покрыты обильной мелкоточечной красной сыпью на гиперемированном фоне, со сгущением в подмышечных, паховых и локтевых складках. Носогубный треугольник бледный, свободен от сыпи. Язык обложен белым налётом, по краям и на кончике очищается, видны ярко-красные гипертрофированные сосочки («сосочковый» язык). Зев ярко гиперемирован («пылающий зев»), миндалины увеличены, в лакунах гнойные наложения. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны.

Других видимых повреждений нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия 108 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Возрастная норма.

Глюкометрия: 5,0 ммоль/л.

Сатурация (SpO₂): 98%.

Капнометрия: не проводилась.

ДИАГНОЗ: Скарлатина.

Код МКБ-10: A38