Закрытый перелом тела левой лопатки без смещения отломков М, 38
Author
admin
Date Published
ЖАЛОБЫ (на момент осмотра)
На умеренную боль в области левой лопатки, усиливающуюся при движении левой рукой и глубоком дыхании, отёк, ограничение движений в левом плечевом суставе.
АНАМНЕЗ
Около 1 часа назад являлся водителем легкового автомобиля, был пристёгнут ремнём безопасности. В результате бокового столкновения произошёл удар левой половиной спины о дверь автомобиля. Сразу после удара почувствовал боль в области левой лопатки, ограничение движений в левой руке. Самостоятельно из автомобиля выбрался. Обезболивающих препаратов не принимал. Хронических заболеваний не отмечает, постоянную терапию не получает. В поликлинику обращается редко, последнее посещение — около года назад. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы региона в последние 3 месяца не выезжал. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние: средней степени тяжести
Сознание: ясное
Глубина по шкале Глазго: 15 баллов
Положение: активное, левая рука прижата к туловищу
Кожные покровы: обычной окраски, влажные
Сыпь: отсутствует
Зев: не гиперемирован
Миндалины: не увеличены
Лимфоузлы: не увеличены
Пролежни: отсутствуют
Отеки: отсутствуют
t°C: 36,5°C
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
ЧДД: 19 в минуту
Одышка: нет
Патологическое дыхание: отсутствует
Аускультативно: везикулярное, дыхание слева поверхностное из-за болевого синдрома
Хрипы сухие: отсутствуют
Хрипы влажные: отсутствуют
Крепитация: отсутствует
Шум трения плевры: отсутствует
Перкуторный звук: лёгочный
Кашель: болезненный, без мокроты
Мокрота: отсутствует
Вязкость мокроты: отсутствует
Бронхофония: не изменена
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Пульс: 88 в минуту
Ритмичность: ритмичный
Наполнение: нормальное
ЧСС: 88 в минуту
Дефицит пульса: отсутствует
АД: 125/80 мм рт. ст.
Привычное АД: 120/80 мм рт. ст.
Максимальное АД: не знает
Тоны сердца: ясные, ритмичные
Шумы сердца: отсутствуют
Акцент: отсутствует
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык: влажный
Налет: нет
Ориентирован: по центру
Повреждения: нет
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах
Положительные симптомы: отсутствуют
Перистальтика: выслушивается
Печень: не увеличена, у края рёберной дуги
Селезенка: не пальпируется
Рвота: отсутствует
Содержимое: отсутствует
Объем: отсутствует
Стул: регулярный, 1 раз в сутки, коричневый
Консистенция: оформленный
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Поведение: беспокойное
Контакт: сохранён, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Чувствительность: сохранена
Речь: не нарушена
Зрение: сохранено
Зрачки: D = S, обычного размера
Фотореакция: сохранена
Нистагм: отсутствует
Асимметрия лица: отсутствует
Менингеальные симптомы: отрицательные
Патологические симптомы: отсутствуют
Очаговые симптомы: отсутствуют
Координаторные пробы: не нарушены
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание: не нарушено
Дизурия: нет
Цвет: соломенно-жёлтая
Прозрачность: прозрачная
Примеси: отсутствуют
Симптом поколачивания: отрицательный
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Педикулез: не выявлен
Закрытая травма левой половины спины, получена при ДТП. Дыхание слева поверхностное из-за болевого синдрома, аускультативно везикулярное с обеих сторон. Подкожной эмфиземы нет. Признаков пневмо- и гемоторакса, перелома ребер на момент осмотра не выявлено. Гемодинамика стабильна, признаков шока и дыхательной недостаточности не выявлено.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Травмы и телесные повреждения: закрытый перелом тела левой лопатки
В области левой лопатки определяется выраженный отёк, кровоподтёк по медиальному краю и в подлопаточной области. При пальпации — резкая локальная болезненность в проекции тела лопатки, определяется крепитация костных отломков. Контуры лопатки визуально не деформированы, выраженной патологической подвижности не выявлено. Активные движения в левом плечевом суставе ограничены из-за боли, пассивные движения сохранены в полном объёме. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания, левая половина незначительно отстаёт за счёт болевого щажения. Подкожной эмфиземы нет. Чувствительность на левой руке сохранена, пульсация на лучевой и локтевой артериях слева определяется. Кожные покровы над зоной перелома не повреждены.
Других видимых повреждений нет.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 88 в минуту. Электрическая ось сердца — нормальная. Интервал PQ — 0,14 с. Комплекс QRS — 0,08 с. Сегмент ST — на изолинии. Зубец T — положительный во всех отведениях. Очаговых и ишемических изменений нет.
Глюкометрия: 5,6 ммоль/л
Сатурация (SpO₂): 97%
Капнометрия: не проводилась
ДИАГНОЗ
Закрытый перелом тела левой лопатки без смещения отломков.
Код МКБ-10: S42.1